社区医学概论.

第一章概论第一节社区、社区医学第二节社区医学的发展史第三节全科医疗、全科医生、社区导向基层医疗在社区医学中的地位第四节社区医学的关联学科第五节全球战略目标和初级卫生保健第六节三级预防及三级医疗预防保健网第七节社区医疗保健制度第八节卫生方针与基本国策第九节健康观与健康促进第十节医学模式第一节社区、社区医学德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。WHO：一个有代表性的社区，人口数大约在10万～30万人之间，面积在5000～50000平方公里之间。社区五个要素人口；地域；生活服务设施；特有的文化背景、生活方式的认同；一定的生活制度和管理机构。•城市社区(urbanCommunity)•农村社区(ruralcommunity)1.提出2.国内3.WHO4.构成要素5.分类6.应用•在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划分（一）、构成社区的五个要素:1．有聚居的一群人，即有一定生产关系为基础而组织起来的人口集体。世界卫生组织（WHO）认为，一个有代表性的社区，其人口数大约在10～30万之间。2．有一定的地域，即有人口集体或居民群赖以进行生产和生活活动的，有一定地界的地理区域。3．有一定的生活服务设施，以满足居民的物质需要和精神需要。4．居民群之间发生种种社会关系，特有的文化背景、生活方式和行为准则，用以维持人际关系的相互协调；5．为谋求规章制度的具体落实，产生各种社会群体和机构。二、社区医学应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的。二、社区医学（Communitymedicine）是一门充分发掘利用社区资源，突出社区特点，满足社区卫生需求的医学。特点：把人群个体（健康人和病人）的卫生需求（医疗、预防、保健和康复）问题回归到群体的高度，与他们生活的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理。社区诊断与临床诊断的区别服务目标服务对象诊断依据行动措施评估三、社区医学研究内容1、研究社区调查及社区诊断方法，掌握社区人群的总体健康状况、规律及其特点，提出解决卫生问题的计划，以满足社区人群对身心健康的需求。2、研究分析各种因素对社区人群健康、疾病和死亡的影响，发掘社区卫生资源以预防或减少疾病、伤残和死亡。3、研究提高社区人群对卫生保健的认知程度，动员社区人群积极参与，以提高社区卫生保健工作水平。4、研究社区特殊人群的生理特点及健康防病的需求并提供连续性、周全性的卫生服务。5、研究全科医生的工作特点、内容和方法，培养其对社区常见病的诊断、会诊、转诊等处理能力，提高全科医生对健康促进、社区预防及社区康复等理论和技能。6、研究对社区卫生计划实施效益的评估原则和方法。四、社区医学的基本特征具体性综合性参与性操作性1.具体性地域的具体性人群结构的具体性服务设施的具体性文化基质的具体性2.综合性学科的综合防治结合部门综合兼顾生物,心理和社会因素3.参与性全员参与多部门参与4.操作性从社区的实际出发，将医学的理论和技术国家宏观的卫生政策，国家或地方制定的规划目标变成可具体操作的行动、方案，并付诸于实施第二节社区医学的发展历程一、萌芽期1、欧洲文艺复兴运动时期，工厂、矿山增多。2、意大利拉马兹尼（BenardinsRamazzini，1669-1714），《手工业者的疾病》描述了52中职业工人健康与疾病状况。3、鲁道夫.魏尔啸（RudolfVirchow）1848年开展西里西亚调查斑疹伤寒爆发调查，他认为大众健康的恶化应归咎于恶劣的社会条件，政府应负责任。他说：“医学是一门社会科学，而政治只不过是大规模的或更高级的医学”。“医生是穷人的天然代言人，社会问题应主要由他们去解决。”1858年，他的《细胞病理学》出版，强调“细胞皆源于细胞”，所有的疾病都是细胞的疾病成为医学的经典。二、社区医学的诞生19世纪上半叶，英国出现霍乱猖獗，关注社区卫生规划和群体健康。60年代，英国率先提出社区医学。三、发展时期1979年WHO牙买加首都金斯敦，19所实行社区定向教育的医学院代表会议通过发展社区医学的倡议。英国：成为以流行病学、卫生统计学为重点包括行为医学、医学心理学、医学社会学及卫生行政管理学等专科的综合性学科。第三节全科医学、全科医生、社区导向基层医疗在社区医学中的地位一、全科医疗、特征和原则1、全科医疗（Generalpractice）是一种整合生物医学、行为医学及社会医学的医学专科。2、全科医疗的特征全科医疗专科医疗医生主动关心患者及其家庭与社区患者主动就医，仅为诊治疾病对病人不限年龄、性别、病种病人受限年龄、性别及病种疾病多处未分化的早期阶段疾病多已处于高度分化的进展阶段疾病尚具有一定限性疾病可能有潜在的严重后果社会心理因素所致的心身疾病教多心身疾病较少从第一次接触医患保持连续性及综合性服务关系只限于一定类型的一次或一段诊治时期医生能较深入地了解病人医生只限于对疾病本身的了解诊断治疗措施多充分利用社区资源、社区（包括病人）参与诊断、治疗有医生作权威式决定医生对病人的疾病预防、治疗、康复及健康促进全面负责只对医疗保健的饿某些方面负责常采用简便无创性筛检常需要作更多昂贵、有创性的专科检查全面负责三级预防，以一、二级预防为主以二、三级预防为主3、全科医疗的主要原则1.连续性服务2.综合性服务3.协调性服务4.可及性服务5.以社区为范围，以家庭为单位，以生物-心理-社会医学模式为基础，以预防为主，采用团队合作的方式提供的第一线的服务。二、全科医生、全科医疗和全科医学的关系全科医疗立足于社区，全科医生定位于社区、为社区全科医生，全科医学为社区医学。三、社区导向的基层医疗在社区医学中的地位倡导：把个人健康问题与社区的生物性、文化性和社会性的特点结合起来。特点：1、将以人为对象、治疗为目的的基层医疗与以社区为对象，着重预防与保健的社区医疗结合一起。2、服务范围以个人为中心、家庭为单位、社区为范畴。3、基层服务方式：广泛运用流行病学、行为医学方法。4、全科医生：策划者、协调者、鼓励者和监督者。第四章社区医学的关联学科（一）预防医学（二）社会医学（三）流行病学（四）卫生统计学（五）行为医学等第五节全球战略目标和初级卫生保健（一）初级卫生保健的含义（二）初级卫生保健的原则（三）初级卫生保健的主要内容（四）WHO提出的21项供全球使用的最低限度指标（五）中国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划和指标（六）社区全科医生与初级卫生保健自学内容第六节三级预防及三级预防保健网一、三级预防一级预防:一级预防(primaryprevention)亦称病因预防，是针对致病因素采取的预防措施，使健康人免受致病因素的危害。其目的是防止疾病发生，对疾病发生的生物、心理和社会等有关因素加以综合研究，提出增进健康的预防措施。一级预防的内容主要包括改善环境措施和增进健康措施两方面。(1)改善环境措施:保护生活环境;减少或消除生产环境危害;创造并维护有益于身心健康的社会条件(2)增进健康措施开展健康教育，培养良好的行为与生活方式预防接种预防遗传性疾病做好人群保健二级预防:二级预防(secondaryprevention)：（临床前期预防）其目的是控制或减缓疾病病程的进展，促使疾病向痊愈的方向转化，提高治愈率。(1)早期发现：普查、筛检、定期检查、自我检查、重点项目检查(2)早期诊断(3)早期治疗办法：向群众进行健康教育，提高群众预防疾病的知识水平；加强医务人员的责任心，努力提高诊断水平；发展和研究疾病早期检测手段及技术；认真执行疾病报告制度。三级预防三级预防(tertiaryprevention)即临床预防。对已经患病的病人采取及时有效的治疗措施,防止病情恶化,预防并发症,防止伤残,使之早日康复.(1)防止病残主要是促进功能恢复、早日康复，力争病而不残，残而不废，防复发和防转移等。(2)康复工作主要是教育社会爱护病残。做好社会卫生服务，进行家庭护理指导，做好心理康复、调整性康复及功能性康复等工作。所有疾病强调一级预防不同疾病类型采取不同的三级预防策略和措施（1）病因明确且人为的：一级预防多因素：一级、二级不明难以预料：三级（2）疾病的可逆性二、五层次预防（补充）个人人类家庭社会社区国家社会国际一、个人预防即第一层次预防个人预防主要包括三个方面：(1)定期体格检查和筛检(2)计划免疫和药物预防(3)建立健康的行为和生活方式二、家庭预防即第二层次预防(1)居室环境(2)饮食习惯(3)文化娱乐活动三、社区预防即第三层次预防(1)生活、生产环境(2)风俗习惯(3)行为生活方式四、国家预防即第四层次预防(1)卫生立法卫生行政责任卫生民事责任卫生刑事责任卫生行政责任：指违反卫生行政管理规定，对人体健康造成一定的危害，但尚未构成犯罪，而应承担的法律后果。卫生民事责任：指违反卫生法，造成损害人体健康或者造成各种医疗事故或中毒事故，应在经济上向受害人承担赔偿的法律责任。卫生刑事责任：指在性质和情节上严重违反卫生法，已经构成犯罪而应承担的法律后果。(2)卫生监督预防性卫生监督经常性卫生监督国境卫生检疫监督五、国际预防（第五层次预防）讨论题：请分析车祸危险因素及可能的三级预防措施预防级别生物行为环境卫生服务第一级第二级第三级（二）三级医疗预防保健网1、城市三级医疗预防保健网（1）初级医疗预防保健网：街道卫生院（2）二级医疗预防保健网：区医院、职工医院以及专科防治所。（3）三级医疗预防保健网：省、市级综合医院、医学院教学医院和企业中心医院。1、农村三级医疗预防保健网（1）初级医疗预防保健网：村卫生室（2）二级医疗预防保健网：乡卫生院及中心卫生院（3）三级医疗预防保健网：县医院、县中心医院、县妇幼保健院、县结核病、精神病防治所县卫生学校、县药物检定所等。第七节社区医疗保健制度（一）我国城市社区医疗保健制度1、劳动保险医疗制度2、公费医疗制度3、自费医疗制度（二）我国农村社区的集资医疗保健制度1、集资医疗保健的基本特征（1）互助共济、机会均等（2）以一定社会群体为对象（3）多方集资，费用共担第八节卫生方针与基本国策（一）预防为主卫生方针（二）计划生育—基本国策第九节健康观与健康促进1、健康观的演变2、整体健康观3、影响健康的因素4、健康促进一、传统健康观(一)传统健康观的主要内容“无病就是健康”-------传统健康(classicalhealth)观的核心。(二)传统健康观的特征(1)单一性(2)以二元形式来记录健康，即疾病或死亡的有或无(3)健康与否由医生作出判断传统的健康观是消极健康或负向健康。传统健康观把人群简单地分为两类：正常人群和有病人群。供需双方的被动性二整体健康观（一）整体健康观的定义整体健康观，以生物、心理、社会医学模式为基础，视健康为多维系统，视机体为一整体。WHO健康的定义（1948）：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”HealthisdefinedinWHO'sConstitutionasastateofcompletephysical,mentalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.（二）整体健康的特征1、健康具有多维性健康内容包括：身体健康、心理健康、社会健康、角色功能和健康感觉2、健康具有连续性健康谱：从完全健康到最差的健康状态或死亡是个连续变化的谱级表2-1健康状态的多维分类系统活动性疼痛情感完好自由行走无疼痛无忧虑行走轻度受限轻度疼痛轻度忧虑行走需拐杖或轮椅中度疼痛中度忧虑不能行走严重疼痛严