社区医生胰岛素注射案例分享.

宁波市糖尿病防治临床指导中心宁波市糖尿病防治临床指导中心注射技术在胰岛素治疗中的重要性宁波市第一医院陈艳曙宁波市糖尿病防治临床指导中心胰岛素注射的几个特殊案例宁波市糖尿病防治临床指导中心案例1卓女士，79岁，2型糖尿病10余年，胰岛素注射1年多时间。治疗:诺和锐30特充，20、18uBid注射，诺和龙口服（中餐时）。刚注射胰岛素时血糖控制好近两天感腹部皮肤红肿疼痛，门诊查空腹血糖16.7mmol/L宁波市糖尿病防治临床指导中心宁波市糖尿病防治临床指导中心为什么注射前不消毒针头2月1换，甚至还长，直至不能刺入皮肤部位不轮换排气摇匀宁波市糖尿病防治临床指导中心如何处理？住院-局部换药抗生素使用-不要重复使用针头-轮换注射部位-扩大注射区域-更换部位后注意胰岛素剂量的调整宁波市糖尿病防治临床指导中心结果20天后创口愈合25天后出院休养花费宁波市糖尿病防治临床指导中心案例2患者女性，3年前住院接受胰岛素治疗，受过系统糖尿病教育，结果。。。提醒我们教育者什么？宁波市糖尿病防治临床指导中心案例3男性患者，注射混合优泌林2年脂肪萎缩原因？宁波市糖尿病防治临床指导中心对1型糖尿病患者——必须采用外源性的胰岛素治疗来控制高血糖对2型糖尿病患者——由于内源性胰岛素分泌不断减少，胰岛素治疗可以更有效控制高血糖，早期应用胰岛素治疗可以改善胰岛的B细胞功能胰岛素---世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物宁波市糖尿病防治临床指导中心胰岛素给药的主要途径---注射胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽不能直接口服给药：胰岛素对肠道内的酶和PH值非常敏感，可使胰岛素变性失活GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素蛋白质分子链图SS姜涛.中国实用内科杂志.2006;26:1303-5胰岛素注射是胰岛素治疗的关键终端宁波市糖尿病防治临床指导中心第一章：医护人员的职责第二章：注射前的心理准备第三章：注射治疗的教育第四章：注射药物第五章：注射装置第六章：注射技术第七章：皮下脂肪增生与其他并发症第八章：胰岛素注射相关问题第九章：规范胰岛素注射标准10步骤（胰岛素笔）第十章：注射部位规范检查3要素宁波市糖尿病防治临床指导中心临床可选用的胰岛素注射系统传统注射器系统（瓶装胰岛素+注射器）耐用型注射系统（胰岛素笔芯+注射笔）预填充型注射系统（胰岛素笔芯与注射笔合二为一）近年开发但尚未普及的一些注射/输注系统（胰岛素泵、无针注射器）宁波市糖尿病防治临床指导中心胰岛素注射笔笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。优点：胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。缺点：不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性。宁波市糖尿病防治临床指导中心胰岛素特充注射笔胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者剂量发生错误的可能。对于复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。宁波市糖尿病防治临床指导中心关于胰岛素注射笔的推荐：•注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上•每套注射笔和笔芯只能用于同一个患者，绝对不能在患者之间共用•为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应立即除下，不得留在注射笔上宁波市糖尿病防治临床指导中心关于胰岛素注射笔的推荐：•在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒宁波市糖尿病防治临床指导中心针头的发展历程：更短、更细199129G,12mmLength200432GTip6mm10mm8mm6mm4mm2mm201032G,4mm198527G,16mm199730G,6mm199330G,8mm199831G,6mm199931G,5mm12mmComfortEfficacySafety宁波市糖尿病防治临床指导中心皮肤的结构上皮层真皮层皮下脂肪组织肌肉组织皮肤宁波市糖尿病防治临床指导中心即使消瘦患者能够安全使用4mm针头大腿•使用4mm针头注射，成年患者和儿童患者中仅各有两例发生肌肉注射；腹部•使用4mm针头注射，所有患者无人发生肌肉注射。宁波市糖尿病防治临床指导中心注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一注射技术注射装置注射药物•注射技术：•注射部位的选择•注射部位的轮换•注射部位的检查和消毒•选择是否捏皮•选择进针角度•拔针时间•注射器材的废弃•关于针头重复使用的建议宁波市糖尿病防治临床指导中心影响胰岛素作用的发挥影响胰岛素剂量的准确注射技术宁波市糖尿病防治临床指导中心影响胰岛素注射剂量的准确规范操作1234注射前排气和检测注射过浅导致漏液使用前应充分摇匀注射后完成后针头滴液宁波市糖尿病防治临床指导中心影响胰岛素作用发挥的因素规范操作1234正确的手法皮肤问题的处理正确的部位•合适的深度宁波市糖尿病防治临床指导中心关于注射部位选择的推荐：•注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部•希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险•给少儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿宁波市糖尿病防治临床指导中心腹部以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位上臂上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。臀部臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。推荐的注射部位宁波市糖尿病防治临床指导中心注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异腹部87分钟50%较快适合短效胰岛素臀部较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素大腿164分钟50%中等至较慢手臂141分钟50%中等至较慢适合长效胰岛素或中效胰岛素不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：—研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57宁波市糖尿病防治临床指导中心关于注射部位轮换的推荐：•一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换•在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤；•从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案•每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。宁波市糖尿病防治临床指导中心注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换午餐前晚餐前不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”腹部上臂大腿腹部上臂大腿臀部早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：宁波市糖尿病防治临床指导中心注射部位的轮换：左右轮换注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换宁波市糖尿病防治临床指导中心注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm的距离宁波市糖尿病防治临床指导中心关于注射部位检查和消毒的推荐：•患者应于注射前检查注射部位•一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位•注射时，应保持注射部位的清洁•当注射部位不洁净，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），注射前应消毒注射部位宁波市糖尿病防治临床指导中心关于捏皮的推荐：•所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法；•捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；•不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；•最佳的注射步骤为：•捏起皮肤形成皮褶；•和皮褶表面呈90°角进针后，缓慢推注胰岛素；•当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）；•拔出针头；•松开皮褶。正确的捏皮手法错误的捏皮手法宁波市糖尿病防治临床指导中心关于进针角度的推荐：•使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针•使用较长（≥8mm）的针头时，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射风险宁波市糖尿病防治临床指导中心关于针头重复使用的建议•注射笔针头应一次性使用。宁波市糖尿病防治临床指导中心重复使用注射笔针头具有多重风险之一：影响注射剂量的准确性注射漏液药液流失温度降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡导致注射时间的延长产生漏液现象温度升高时胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏浪费胰岛素改变混合胰岛素的浓度宁波市糖尿病防治临床指导中心重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞针头断裂•多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。针管堵塞•使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。宁波市糖尿病防治临床指导中心重复使用注射笔针头具有多重风险之三：疼痛增加•ChantelauE研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。注射疼痛新针头多次使用后的针头（高倍电子显微镜下的针头形状）宁波市糖尿病防治临床指导中心重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结•重复使用针头•使用纯度不高的胰岛素制剂•未轮换注射部位、反复多次注射同一部位•注射部位选择区域较小近期一项已发表的观察性研究发现，与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生宁波市糖尿病防治临床指导中心与注射相关的相关问题•皮下脂肪营养障碍与其他并发症•皮下脂肪营养障碍•疼痛•出血和淤血•胰岛素的贮存•胰岛素的混匀•特殊人群的胰岛素混匀•儿童•妊娠宁波市糖尿病防治临床指导中心皮下脂肪营养障碍左侧：正常的部位捏起皮肤较薄右侧：发生皮下脂肪营养障碍的部位，捏起皮肤较厚每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者-推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射宁波市糖尿病防治临床指导中心关于胰岛素贮存的推荐：•已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）•未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在2℃~8℃的环境中，切勿冷冻；•避免受热或阳光照射，防止震荡；•有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。宁波市糖尿病防治临床指导中心关于胰岛素混匀的推荐：•在使用混悬胰岛素（如NPH和预混胰岛素）之前，应将胰岛素水平滚动和上下翻动各10次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成