社区慢性病规范化管理.

社区慢性病规范化管理提纲慢性病规范化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范慢性病管理中的不规范2慢性病规范化管理工作要求《浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)》《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》《中国2型糖尿病防治指南（2010版）》《中国高血压防治指南（2010版）》高血压、糖尿病等慢病防治已成为基层卫生服务机构和疾控机构的重要工作内容之一。3具体指标工作指标通用定义(以高血压为例)发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100%管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率（备注：成年人口比例约占总人口的80%）浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100%控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数4指标要求：高血压来源高血压发现率管理率规范管理率控制率高血压工作规范(09年)登记数/人口数8管理数/登记数90规范管理数/登记数60控制数/登记数30基本公共卫生服务规范(13年)登记数/人口数8管理数/估算患者数30规范管理数/管理数60控制数/管理数40国家绩效考核标准(12年)——————规范管理数/登记数40规范管理中控制数/登记数60浙江省慢病工作规划——————规范管理数/管理数40控制数/管理数60慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数35控制数/估算患者数30疾控系统市级考核指标（2014年）登记数/人口数8规范管理数/管理数60指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注）示范区标准中的规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率”ד管理率”5指标要求：糖尿病来源糖尿病发现率管理率规范管理率控制率糖尿病工作规范(12年)登记数/人口数2.0*/1.5管理数/估算患者数40*/30规范管理数/管理数60控制数/管理数50基本公共卫生服务规范(13年)登记数/人口数1.5管理数/估算患者数30规范管理数/管理数60控制数/管理数35国家绩效考核标准(12年)——————规范管理数/登记数40规范管理中控制数/登记数60浙江省慢病工作规划——————规范管理数/管理数40控制数/管理数60慢病示范区标准登记数/估算患者数60———规范管理数/估算患者数30控制数/估算患者数25疾控系统市级考核指标（2014年）登记数/人口数1.5规范管理数/管理数60糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病发现率分别需达到11.3%、2.85%（即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）6浙江省基本公共卫生服务规范(2013年)——高血压vs糖尿病规范管理工作要求高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展7主要内容高血压筛查分级随访管理随访评估分类干预健康体检8高血压筛查重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测健康体检：新农合体检、企退职工体检等机会性筛查：日常诊疗等居民健康档案其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数9常见问题1：35岁以上首诊测压制度执行不规范1）首诊概念有误首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊（理论上1季度的首诊比例应相当较高）2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用首诊测压的信息尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开展35岁以上首诊测血压制度血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。10常见问题2：疑似高血压确诊1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察11高血压分级随访管理高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别低危层（1级管理）中危层（2级管理）高危/很高危层（3级管理）12预后危险因素（中国高血压防治指南）影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官的损害伴临床疾患·高血压(1～3级)·男性＞55岁，女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损负荷后2小时血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖异常空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁·腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms超声心动图LVMI男≥125g/m2女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用)·踝/臂血压指数＜0.9(选择使用)·估算的肾小球滤过率降低eGFR＜60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·脑血管病:缺血性卒中,脑出血短暂性脑缺血发作·心脏疾病:心肌梗死史,心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》13预后危险因素（浙江高血压规范）14高血压患者心血管风险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110无低危中危高危1~2个其它危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》高血压危险分层（中国高血压防治指南）1516高血压危险分层（浙江高血压规范）高血压高危人群（浙江高血压规范）正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：⑴男性＞55岁，女性＞65岁；⑵超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血压家族史（一、二级亲属）；注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）；⑸长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）；⑹长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；⑺缺乏体力活动;⑻血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。作业请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25；居民2：血压：180/100，女性，50岁；居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm，吸烟；居民5：血压：142/75，伴有糖尿病；居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。18常见问题3旧病人服药后血压控制了如何分级？血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症情况确定管理级别常见问题4电子健康档案系统自动分级不一定正确质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确如果不正确，应及时手动调整19常见问题5管理级别随意调整原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成后），如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理20分级随访管理每年要提供至少4次面对面的随访一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。建议：随访时间间隔不一定严格操作，可适当出入；但需与电子健康档案计算规范保持统一21新发现高血压患者新发现的高血压患者，若血压水平处于1级，以健康教育和非药物干预为主，监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，如3～6个月无效再进行药物治疗（即第2-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊）22随访评估及分类干预高血压患者随访服务记录表随访日期及方式症状体征生活方式调查与指导用药情况转诊与回访23常见问题6：血压测量不规范体征：血压测量（尽可能当场测量）标准血压测量方法（以水银血压计使用