社区获得性肺炎的经验治疗

社区获得性肺炎的经验治疗（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)四川大学华西医院呼吸内科李为民2004、1、262004、1、281.所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断2.许多诊断检查的结果都需要一定时间3.经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。肺炎的影响美国最常见致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％510万/年120万住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$2001年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)城市农村顺位原因死亡率（％/10万）顺位原因死亡率（％/10万）1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺部感染分类1.解剖部位分类2.病因分类3.临床分类解剖部位分类1.大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。2.小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。3.间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）病因分类1.感染性肺炎2.非感染性肺炎•化学性肺炎•放射性肺炎•过敏性肺炎病原学分类1.细菌性肺炎1)G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌2)G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌3)厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌2.病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等3.支原体肺炎4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌5.其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫临床分类德国Code分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎临床分类美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎社区获得性肺炎(CAP)什么是社区获得性肺炎?医院外获得的感染性肺实质的炎症。CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛2.发热3.肺实变或湿罗音4.WBC10×109/L或4×109/L，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP的诊断不难，但之后的问题：危险程度多大？应该在哪治疗？怎么治疗？一、CAP病原学社区获得性肺炎(CAP)常见致病原体051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其他数据来自10个国家26项前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998德国Cologne行政区1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺链40％流感嗜血杆菌20％其他11％不明原因29％（2000年40thICAAC)（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）肺链32.7％流感嗜血杆菌10.6％肺炎衣原体10.1％嗜肺军团菌8.3％无病原体23.0％单一“典型”：病原体33.6％单一：“非典型”病原体14.8％多种：“典型”病原体4.6％多种：“非典型”病原体24.0％美国路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断46％化脓性细菌23.4％肺链21.2％流感1.6％非典型病原体21.2％肺炎支原体13%肺炎衣原体5%军团菌1%病毒13.6%Medicine2001:80(2):75-87最近103例CAP病原体调查结果(北京)肺链流感嗜血杆克雷白肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑阳性率3.9%注：支原体、衣原体、嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定；可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性，而血清抗体未达到4倍的变化。我国现状细菌：肺链流感卡他莫拉菌（苟养菌的分离率低）非典型病原体：检测少（血清学诊断）缺乏具体、可信的流调结果社区获得性肺炎的趋势-多种病原体的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血杆菌10%肺炎链球菌46%金黄色葡萄球菌5%肺炎衣原体14%肺炎支原体25%社区获得性肺炎二、细菌的耐药现状国家青霉素I+R红霉素r法国%R92(n=169)7.725.4%R01(n=165)35.8*56.4*德国%R92(n=104)01%R01(n=147)2.47.7意大利%R92(n=70)24.91.4%R01(n=103)30.235.9*英国%R92(n=166)5.62.4%R01(n=87)20.7*11.5*美国%R92(n=125)5.66.4%R01(n=87)20.7*28.8*1992～2001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego2002年5地区肺链对青霉素的耐药性020406080100120北京协和杭州沈阳上海武汉北京幼儿园PenSPenIPenR％2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性020406080100120北京协和杭州沈阳上海武汉北京幼儿园AziSAziIAziR％地区肺炎球菌流感嗜血卡它莫拉总数PenR/I%总数酶%总数酶%北京协和818.6/18.55510.91283.3浙医附一6822.1/44.1637.92892.9中国医大附二6513.8/21.542016100上海中山7231.9/20.850181080武汉同济附一6127.9/26.22000广州中山附一425.0/05000北京幼儿园6334.9/12.7619.86183.6合计41422.7/23.72789.412787.42002-2003年全国监测结果呼吸道感染致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败常见致病菌的耐药率已达50％；以每年5％的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40耐药性产生的原因抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素中途停药小节社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。除PNSP外，对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注。BLNAR值得进一步研究，密切关注其发展趋势。小节社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。中国PRSP发病率尚低，不同地区间有差异，携带株高于临床分离株。肺炎链球菌对红霉素、四环素、SMZ/TMP敏感率低。流感嗜血杆菌对II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及头孢曲松和头孢噻肟最低，抗菌活性最强。卡他莫拉菌虽然产酶率高，但对II、III-CS、酶抑制剂复方制剂和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。三、CAP病原学诊断痰细菌性检查标本1.采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2.送检：2h,或保留4℃，24h，（肺炎链球菌不可保留）3.实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC10/LPF,或WBC25/LPF4.接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：1.血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本：细菌105cfu/ml(2+)BALF:细菌104cfu/ml（1－2＋）PSB、PBALF：细菌105cfu/ml（1＋）3.肺炎衣原体抗体滴度升高4倍4.军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高检测结果判定有意义：1.合格痰标本培养细菌3＋2.细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）3.入院3天内多次培养到相同细菌4.血清肺炎衣原体抗体升高1：325.军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512检测结果判定：无意义1.痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款成人CAP病原学典型病原体1.肺炎链球菌2.流感嗜血杆菌3.卡他莫拉菌4.金葡菌5.革兰阴性杆菌6.厌氧菌成人CAP考虑典型病原体的线索1.急性起病2.有COPD基础疾病3.咳脓痰4.畏寒或寒战5.发热6.X－ray示叶浸润成人CAP病原学非典型病原体1.肺炎衣原体（TWAR)2.肺炎支原体3.嗜肺军团菌4.病毒成人CAP考虑非典型病原体的线索1.肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员4人2.肺炎衣原体:2－4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热3.军团菌:急性起病，发热T39℃，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等关于病原体及诊断检查1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。关于病原体及诊断检查（续）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义关于病原体及诊断检查（续）5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）关于病原体及诊断检查（续）8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Grams’s染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。四、CAP的分级由MichaelJ·Fine等人提出（UniversityofPittsburgh）1997年发表在NEnglJMed.336（4）：243从14,199例住院CAP患者中得出经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证PORT评分系统PORT评分标准患者特点评定分数人口学因素年龄男岁数女岁数-10在护理单位住院+10合并疾病肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心衰+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10PORT评分标准（续）患者特点评定分数体检结果精神状态改变+20呼吸频率30次/分钟+20收缩压90mmHg+20体温35℃或40℃+15脉搏125次/分钟+10实验室和X线检查动脉血pH值7.35+30血尿素氮30mg/dL+20钠130mEq/L+20糖250mg/dL+10红细胞压积30%+10动脉血氧分压60mmHg+10胸腔积液+10危险分级评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰa30340.1门诊Ⅱ7057780.6门诊Ⅲ71-9067902.8门诊或住院Ⅳ91-130131048.2住院Ⅴ130933329.2住院根据PORT积