神经外科常见疾病诊疗常规

神经外科常见疾病诊疗指南一.常见的颅脑损伤（一）头皮损伤1.头皮血肿【临床表现】分为三种类型:⑴皮下血肿：出血局限在皮下，不易扩散，肿块较硬；有时肿块较大，中心较软，造成颅骨凹陷骨折的假象。⑵帽状腱膜下血肿：出血弥散在帽状腱膜下的疏松结缔组织，血肿可迅速扩散，有的甚至使整个头部变形，谓“牛头征”，出血量大时可表现为贫血或休克症状。⑶骨膜下血肿：多伴有颅骨骨折，血肿局限在颅骨外膜和各颅骨缝线连接的区域之间，一般不跨越骨缝线，触之可有波动感。【治疗】皮下血肿早期应冷敷或加压包扎限制其发展，以后可做热敷促进其吸收消散，一般不做穿刺抽血，较小的血肿可在数日内吸收。帽状腱膜下血肿出血量大时一定要注意全身情况，特别是发生在幼儿时，应及时输血；因其出血量大，一般不能自行吸收，穿刺抽血常不能一次将所有积血完全抽净，而需多次方能完成。骨膜下血肿常见于婴儿产伤，也见于幼儿跌伤。最好能够早做穿刺或引流，若待其自行吸收，多留下骨性钙化隆起，严重时使头颅变形。如头皮血肿出现感染，均应早做切开引流，同时全身应用抗生素药物治疗。2.头皮裂伤头皮裂伤为锐性切割或较大的钝力直接作用所致。【诊断】⑴锐性切割伤伤口整齐。⑵钝性损伤在头皮裂开的边缘呈锯齿状并有头皮的挫伤和擦伤。【治疗】头皮裂伤在紧急处理时主要是止血。最常用的方法是加压包扎，然后在有条件的地方将伤口清创缝合。有的伤口在三天以内，只要无明显的化脓性感染，也应争取在彻底清创后一期缝合。3.头皮撕脱伤和头皮去缺损【诊断】当大量的毛发收到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全性撕脱伤和部分撕脱伤。后者斯托的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织相连。【治疗】头皮撕脱伤的处理原则与头皮裂伤相同。（二）颅骨骨折根据骨折的部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；根据骨折形态可分为线性骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折。按骨折与外界是否相通，可分为开放性骨折和闭合性骨折。1.线性骨折⑴颅盖的线性骨折一般不需特殊处理。⑵颅底的线性骨折，根据部位可分为下列三种类型。①颅前窝骨折：骨折线累及额骨的眶板和筛骨，出血可经前鼻孔流出，或流入眶内，后者在眼睑中或球结膜下形成瘀斑，出血多时则在眶周广泛淤血，形成“熊猫眼”征。脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦经前鼻孔流出，称为脑脊液鼻漏。筛板、视神经孔骨折或当骨折累及眶上裂时，可出现嗅觉、视觉和眼球运动神经的损害症状，称为“眶上裂综合症”。②颅中窝骨折：骨折累及蝶骨或蝶窦，出血或脑脊液漏可经蝶窦由鼻孔流出。累及颞骨岩部，脑膜、骨膜和鼓膜均有破裂时，出血或脑脊液漏则经外耳孔流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为是鼻漏。累及蝶骨或颞骨的内侧部，可损伤垂体或第Ⅱ～Ⅵ脑神经。累及颈动脉海绵窦段，可造成颈动脉海绵窦瘘，形成搏动性突眼和颅内杂音。破裂孔和颈动脉管处的损伤，可造成致命性鼻出血和耳出血。③颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2天出现乳突部皮下淤血（Battle征）；累及枕骨大孔周围时，可合并后组颅神经的受损及颈后皮下淤血。【诊断】颅底骨折的诊断主要靠临床表现来确定，X线平片很难发现骨折线；合并颅内积气时，可间接诊断颅底骨折。CT扫描在调整骨窗显示后，有时可发现骨折线，除此以外还可了解颅内有无并存的脑损伤。颅盖骨骨折，摄X线片优于CT扫描。【治疗】颅底骨折本身无需特殊治疗，重要的是它的并发症。①脑脊液漏者，应视为开放性颅脑损伤来处理，漏口严禁堵塞，不宜做腰椎穿刺，伤者取头高卧位休息，给予抗生素治疗，绝大多数漏口可在伤后1～2周内自行愈合。如果1个月后仍未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。②颅内积气者，多数不必处理，气体可在2～3周内完全吸收。③脑神经损伤者，可用神经营养药物或血管扩张药物治疗，不完全损伤者可以自愈；伤后早期出现视力下降者，经拍片证实为碎骨片压迫者，应尽早施行是神经孔的减压手术。面神经麻痹超过3个月无恢复时，可考虑做面-副神经或面-舌下神经吻合术。2.颅骨凹陷性骨折颅骨的厚薄不一，一般认为颅骨的陷入程度超过了所在区域的颅骨厚度，称之为颅骨凹陷骨折。骨折凹陷时常合并头皮血肿，因此单凭触诊不易诊断，必须依靠X线的骨折切线位拍片。【治疗】凹陷骨折一般都需要手术复位或将凹陷的骨质切除，位于功能区的更是如此。有些位于静脉窦区的凹陷骨折，在没有充分准备的情况下不要贸然手术，以免发生意想不到的大出血。儿童颅骨较薄，硬度小而弹性大，所谓“乒乓球”样凹陷骨折，随着脑组织的不断发育，凹陷的骨折有自行复位的可能性。成人的凹陷骨折在手术复位的时候常发现颅骨的内板比外板的损害要严重得多，手术撬起比较困难，只有将塌陷的骨质全部去除，其颅骨的缺损部分可用自体骨片立即修复或以后用人工骨再做修复。3.粉碎性骨折粉碎性骨折见于锐器直接损伤或火器伤，受伤的局部头皮全层或部分裂开，其下的颅骨可有不同形式的骨折，伤口内常有异物，如头发、泥土、弹丸或碎骨片等。（三）脑损伤1.脑震荡脑震荡是指头部受到外力作用后，即刻发生的一过性脑功能障碍。短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化是脑震荡的主要特点。【临床表现】⑴意识障碍：意识丧失仅是一过性的神志恍惚，意识障碍可以短至数秒钟、数分钟，一般不超过30分钟。⑵遗忘症：逆行性遗忘。⑶头痛、头昏。⑷恶心、呕吐。⑸其他：可出现自主神经功能紊乱症状，表现为情绪不稳、易激动、不耐烦、注意力不集中、耳鸣、心悸、多汗、失眠或噩梦等。【诊断】⑴有明确的头部外伤史。⑵受伤当时确有短暂的意识丧失或神志恍惚，而且在30分钟以内完全清醒。⑶逆行性遗忘。⑷神经系统检查无阳性体征。⑸脑脊液检查正常。【鉴别诊断】脑挫裂伤与脑震荡鉴别脑挫裂伤脑震荡昏迷时间半小时以上至数天或数月半小时以内神经系统体征偏瘫、失语、癫痫、同向偏盲无脑膜刺激征阳性无颅内压偏高正常脑脊液血性无色透明治疗】后早期严密观察意识、生命体征及瞳孔变化，必要时行头颅CT扫描检查。⑵卧床休息7～14天，症状好转后逐渐起床活动。⑶对症处理，给予止痛、镇静及安眠等药物。⑷耐心细致的解释工作，让患者消除顾虑。2.脑挫裂伤脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，一般损伤较重，昏迷时间较长；严重的脑挫裂伤常危及伤员的生命。【临川表现】⑴意识障碍：持续时间较长，甚至持续昏迷。⑵头痛。⑶恶心、呕吐。⑷癫痫。⑸脑膜刺激征。⑹局灶性神经系统体征：依脑挫裂伤发生的部位而定，若损伤累及脑的功能区，常于伤后即可出现相应肢体的单瘫、偏瘫或偏一侧的感觉障碍，以及失语、偏盲等。