神经系统解剖和生理.

1神经系统吴爱华2019/12/2039概述•神经系统基本解剖•脑部血液循环•神经系统疾病常见症状体征•神经体统常用诊疗技术和护理2019/12/203923植物性神经脊髓（位于椎管）脑神经脊神经神经系统中枢神经外周神经脑（位于颅腔）神经系统的划分：2019/12/203941脊髓(spinalcord)椎管内，呈背、腹稍扁的圆柱状前：与延髓相连。后：延伸至荐骨中部。一、中枢神经系统包括脑和脊髓2019/12/20395感觉神经纤维感觉神经元胞体运动神经纤维感觉神经元发出上行纤维束运动神经元发出下行纤维束背侧柱联络神经元上行纤维束大脑、脑干中间神经元下行纤维束2019/12/20396脊髓的功能：传导功能：感觉神经冲动脊髓白质脑（产生感觉）；运动神经冲动（脑）脊髓白质骨骼肌、平滑肌、心肌反射功能：脊髓灰质内存在低级反射中枢如：排尿反射、排便反射、立毛反射、膝跳反射。2019/12/203972脑(brain)：颅腔内，高级中枢，后接脊髓。大脑小脑间脑脑干2019/12/203981）脑干延髓脑桥中脑生命中枢，控制呼吸、心跳等，有唾液分泌、吞咽、呕吐等中枢。脑室为中脑导水管，连接3，4脑室。背侧：四叠体腹侧：大脑脚背侧面：第4脑室底壁前部2019/12/203992）间脑内有第3脑室丘脑：卵圆形灰质团块，与四叠体间有松果体下丘脑：内分泌器官视交叉视束灰结节漏斗垂体乳头体视上核：分泌抗利尿激素室旁核：分泌催产素2019/12/2039103）小脑(cerebellum)略呈球形，皮质（表面）；髓质/树（深部）两条近平行纵沟，将小脑分为3部分：蚓部：中央，主管平衡和调节肌紧张。脑半球：两侧，参与调节随意运动。2019/12/2039114）大脑(cerebrum)亦称端脑后端：大脑横裂，与小脑分开背侧：大脑纵裂，左、右大脑半球两侧各有一侧脑室，经室间孔与第3脑室相通。2019/12/203912皮质：表面灰质层背外侧面可分为四叶：额叶（运动区）枕叶（视觉区）颞叶（听觉区）顶叶（一般感觉区）大脑组成表面凹凸不平（沟、回），以增加皮质面积。2019/12/203913基底核：皮质下运动中枢尾状核内囊纹状体豆状核纹状体：维持肌紧张，协调肌肉运动。肌紧张不全：舞蹈病肌紧张过强：帕金森氏病嗅脑：大脑腹侧面包括嗅球、嗅束、嗅三角、海马、齿状回，其中有些与嗅觉有关。2019/12/2039092143脑脊膜保护、支持硬膜:硬膜外腔---麻醉脊神经根（脊髓）（静脉和脊神经）。硬膜下腔（淋巴液）蛛网膜：薄而透明，蛛网膜下腔（脑脊液）。软膜：紧贴脊髓。富含血管，毛细血管突入脑室腔，形成脉络丛，产生脑脊液2019/12/203915脑脊液：无色透明充满脑室、脊髓中央管和蛛网膜下腔。作用：脑组织渗透压、颅内压稳定脑脊髓免受外力震荡供给脑营养，运出代谢产物2019/12/203916二、外周神经系统联系中枢神经与外周器官之间的神经纤维和神经节所组成，神经呈白色带（索）状结构。分为脑神经、脊神经和植物性神经1、脑神经脑神经是与脑相连的周围神经，共有12对，多数从脑干发出，经颅骨孔出颅腔。2019/12/203917按功能分：感觉神经Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经、Ⅷ前庭耳蜗神经：平衡-听觉运动神经Ⅲ动眼神经：眼球Ⅳ滑车神经：眼球Ⅵ外展神经：眼球Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经混合神经Ⅴ三叉神经Ⅶ面神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经1嗅2视3动眼，4滑5叉6外展，7面8听9舌咽，10迷1副舌下全2019/12/2039182019/12/2039脑血液循环吴爱华2019/12/20391920脑血液循环脑循环（cerebralcirculation）是大脑、小脑、脑干和脊髓血液循环的统称。在安静状态下仅占体重２％的脑，大约需要全身供血总量的20％左右，所以脑组织对血液供应的依赖性很强，对缺氧十分敏感。脑血管的特点：动脉壁较薄；静脉壁缺乏平滑肌、无瓣膜，静脉不与动脉伴行，形成独特的硬脑膜窦，血液与神经元间有血脑屏障，此屏障有重要的临床意义。2019/12/2039脑的动脉来源颈内动脉供应端脑前2/3与间脑的前部椎动脉供应端脑后1/3、脑干、小脑和间脑后部2019/12/203922颈内动脉分支大脑前A前交通A大脑中A脉络丛前A后交通A左椎动脉右椎动脉脊髓前、后A小脑下后A基底动脉大脑后A小脑上A脑桥A迷路A小脑下前A大脑动脉环(willis环)组成(5个部分)：前交通动脉、两侧大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉位置：脑底面，围绕视交叉、灰结节，乳头体作用：调节两侧大脑半球血液供应。2019/12/203926二、脑的静脉1)脑静脉不与脑动脉伴行2)分浅、深两组，注入硬脑膜静脉窦特点：1.脑浅静脉---(收集皮质及皮质下髓质静脉血)大脑上静脉(前、中、后三组)→上矢状窦大脑中静脉(位于大脑外侧沟内)→海绵窦大脑下静脉→海绵窦、横窦2.脑深静脉(收集脑深部髓质的静脉血)大脑内静脉大脑大静脉(位于胼胝体后下方，约1㎝长)→直窦基底静脉神经系统疾病病人常见症状体征吴爱华神经系统疾病病人常见症状体征•头痛•意识障碍•言语障碍•感觉障碍•运动障碍2019/12/203931头痛偏头痛高颅压性头痛颅外因素所致头痛神经性头痛2019/12/203932类型原因表现偏头痛颅内外血管收缩与舒张功能障碍一侧颞部痛或两侧痛伴恶心、呕吐、视觉先兆（闪光、火花）但多数并无先兆在暗处休息睡眠后或服用止痛药物可缓解高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等持续性整个头胀痛呈阵发性加剧伴喷射状呕吐及视力障碍。颅外因素所致头痛眼源性头痛、耳源性头痛、鼻源性头痛急性发作神经性头痛无固定部位持续性闷痛、胀痛伴失眠、多梦等精神症状情绪紧张情避免绪紧张2019/12/203933意识障碍（consciousdisturbance）•意识：指人对外界环境和自身状态的识别及观察能力。•意识障碍：对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。意识障碍•嗜睡：能被唤醒，醒后能配合检查•昏睡：强刺激唤醒，醒后不能配合检查•浅昏迷：生理反射存在，生命体征平稳•深昏迷：生理反射消失，生命体征不平稳•脑死亡：意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失特殊类型意识障碍•无动性缄默征（睁眼昏迷）损害部位：脑干上部特点：注视周围人，貌似觉醒存在睡眠和觉醒周期如何判断意识障碍的程度？•Glasgow昏迷评定量表：为3-15分，分数越低病情越重，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。•全身情况的评估：检查瞳孔，观察生命征，评估肢体有无瘫痪等2019/12/203937如何判断意识障碍的程度？2019/12/203938语言障碍•分为失语症和构音障碍。失语症：由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、读和写能力丧失或残缺构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。2019/12/203940感觉障碍•感觉：指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映•感觉障碍：指机体对各种形式的刺激(如痛、温、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。感觉障碍表现•表现抑制性症状刺激性症状感觉过敏感觉过度感觉异常感觉倒错疼痛放射性疼痛局部疼痛扩散性疼痛灼性神经痛牵涉性疼痛感觉障碍的类型和范围•末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎•后根型：呈节段性带状分布。•脊髓型：受损平面以下所有感觉消失•脑干型延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍，而痛温觉正常，称分离性感觉障碍延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍•内囊型：偏身感觉障碍•皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。运动障碍•分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍局限性瘫痪单瘫偏瘫交叉性瘫痪截瘫四肢瘫痪瘫痪定位•大脑皮质运动区局限性病变对侧单瘫•内囊病变对侧偏瘫•一侧脑干病变交叉性瘫痪•脊髓横贯性病变颈段：四肢瘫（上肢下运动神经元瘫，下肢上运动神经元瘫）腰段：截瘫神经肌肉病变肌病性瘫痪运动障碍•上运动神经元瘫痪整个肢体为主肌张力腱反射病理反射（+）肌萎缩（-）肌束颤动（-）•下运动神经元瘫痪以肌群为主肌张力腱反射病理反射（-）肌萎缩（+）肌束颤动（+）运动障碍•僵硬不随意运动痉挛僵直强直震颤舞蹈样运动手足徐动扭转痉挛投掷运动运动障碍•共济失调：由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身体平衡和协调不良小脑性共济失调大脑性共济失调脊髓性共济失调神经系统常用诊疗技术和护理吴爱华2019/12/203949如何评估肌力？0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。神经系统常用诊疗技术和护理•腰椎穿刺•脑室穿刺和持续引流•脑血管造影•介入•高压氧2019/12/203951腰椎穿刺•腰椎穿刺：通过穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎间隙进入蛛网膜下腔放出脑脊液的技术。•术前护理:协助病人取去枕侧卧，背靠床沿，屈颈抱膝。备好穿刺包、无菌手套、所需药物等•术后护理：去枕平卧4-6小时，不可抬高头部;观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等并发症；保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗血、渗液2019/12/203952脑室穿刺和持续引流•在紧急状态下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。2019/12/203953术中术后护理•术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正确体位；对烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔出引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。•严密观察神志、瞳孔及生命征。尤其注意呼吸。•术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10-15cm的位置，以维持正常颅内压。术中术后护理•注意引流速度。•注意观察引流脑脊液的性质与量。•保持穿刺部位敷料干燥。•保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其是在搬运病人或帮病人翻身时，注意防止引流管牵拉、滑脱。•及时拔出引流管。•拔管后应加压包扎伤口处，指导病人卧床歇息和减少头部活动。2019/12/203956脑血管造影•通过导管或穿刺针将含碘显影剂注入选定的动脉或静脉，把需要检查部位的影像数据分别输入电子计算机的两个储存器中，经减法指令和模-数转换系统成为只显影血管影像的减影片图像。2019/12/203957造影前准备•穿刺点的选择：在耻骨联合-髂前上嵴联线的中点，腹股沟韧带下1-2cm股动脉搏动最强点进行穿刺。•完善各项检查，入肝肾功能，出、凝血时间等。•皮肤准备。•术前4-6小时禁食、禁水，术前30分钟排空大小便。2019/12/203958造影后护理•观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸。•穿刺部位沙袋加压压迫6-8小时，24小时后拆除加压绷带；术后2小时内每15分钟观察1次双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等。•注意穿刺局部有无渗血、血肿；指导明显增加腹压动作。•指导病人穿刺侧肢体制动8-12小时，卧床24小时。•指导病人多饮水，以促进造影剂排泄。脑血管介入治疗•指在X线下，经血管途径借助导引器械（针、导管、导丝）递送特殊材料进入中枢神经系统的血管病变部位，治疗各种颅内动脉瘤、颅内动静瘤畸形、颈动脉狭窄及其他脑血管病。2019/12/203960术后护理•严密观察神志、瞳孔及生命征变化。•穿刺部位加压包扎制动24小时，观察有无血肿及出血。•使用肝素和华发林时主要监测凝血功能，注意有无皮肤、黏膜出血，有无发热、恶心、皮疹等不良反应。•术后休息2-3天，避免情绪激动，精神紧张和剧烈活动。高压氧舱治疗•患者置身于高压氧仓内进行加压给氧，以达到治疗疾病的目的及方法。•适用症：CO中毒，缺血性脑血管病，神经性耳聋，气性坏疽2019/12/203962