程序化镇静

程序化镇静的护理首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王淑芹程序化镇静以镇痛为基础有镇静计划和目标根据镇静深度评分调节镇静剂用量CritCareMed.2006;34-374镇静镇痛的监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施镇痛的评估（一）可交流患者——自我报告数字评分法（NRS）视觉模拟法(VAS)语言评分法（VRS）面部表情评分法(FPS)术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)镇痛的评估（二）不可交流或交流困难患者认知缺损镇静麻醉机械通气需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性镇痛的评估（三）成人专用的疼痛评估工具BPS(TheBehaviorPainScale)NPS(TheAdultNonverbalPainScale)CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)BPS(TheBehaviorPainScale)BPS具体描述分值面部表情放松1有点紧张（eg.皱眉）2紧张（eg.紧闭双眼）3面部扭曲4上肢运动无活动1部分弯曲2全部弯曲（包括手指）3持久弯曲4机械通气顺应程度耐受1有咳嗽但大部分时间能耐受2对抗呼吸机3通气无法进行4BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三项评分的汇总分数:面部表情上肢运动机械通气的顺应程度•.缺陷：深度镇静后,对伤害性刺激的反应评分明显下降.因为机械通气的顺应性可能与其它行为不同,有些专家仅仅进行面部表情和上肢运动的评分来评估个体疼痛状态.BPS特点理想的镇静评分系统简单、便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性现有的评分系统主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..客观评分脑电双频指数（BIS）诱发电位心率变异性食道下段收缩性主观镇静评分系统比较理想的镇静评分系统RamsayScaleSASMAASRASSNICS简便、便于记录√√√×√确切条款准确描述镇静和躁动程度×××××指导镇静剂的调节√√√√√对ICU病人具有有效性和可靠性——√√√√其他不同等级间描述区别不大，广泛应用不同等级间描述区别不大适用于外科ICU病人共分为10级,复杂,难记对患者的评估信息容易交流主观评分系统存在的问题主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人未考虑病人对镇静治疗改变后反应均未达到理想的镇静程度评分系统要求主观镇静的应用应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分；—法国镇静各阶段评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.主观镇静的应用70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分—加拿大各类镇静评分使用的比例CritCareMed.2006;34:374.RSS的特点优点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人缺点无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2—5分之间难以准确区分脑电双频指数（BIS）定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态BIS的特点及影响因素特点简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，相关性很好影响因素镇静催眠药物骨骼肌的活动非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素体温镇痛目标:（BPS）BPS≤6镇静目标:（RSS）RSS：3-4镇静镇痛目标设定每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3-4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7Ramsay评分（RamsaySadationScale）分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒的风险引起应激和躁动引起人机不协调或应激性高血压引起患者自行拔除气管插管、动静脉置管或其他装置每日唤醒的禁忌症正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效；未控制的躁动状态；可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（升高颅内压、心肌缺血）；未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24至48小时）；特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。完全清醒的判断患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作：呼唤睁眼遵指令眼睛活动遵指令握手遵指令伸舌头每日唤醒时需观察的指标基本观察指标•病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标•（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况•（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410镇静镇痛的撤离指南推荐大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）方法镇静或镇痛药：每日按10%~25%剂量递减目的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生注意事项各项相关操作必须遵书面医嘱常规应用保护性约束医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时抢救时停止镇静，避免影响意识判断可能存在问题意外拔管的风险顾虑，加大剂量的积极，减剂量困难镇静过深的多，不足的少RICU程序化镇痛镇静流程表格书写其他镇静镇痛处方丙泊酚:负荷剂量：每5min静推5μg/kg/min直达目标持续剂量：5μg/kg/min不达目标：增减10mg/h吗啡:负荷剂量：每5min静推2mg直达目标持续剂量：1–5mg/h不达目标：增减1mg/h?2讨论程序化镇静实施的依从性给予重视医护配合全员培训循环培训监督总结