稿02张锡纯用药实录参考--基于《医学衷中参西录》

张锡纯用药实录参考--基于《医学衷中参西录》(一)衷中参西，融会贯通祖国医学有着悠久的历史和独特的理论体系，在数千年的预防保健和医疗实践中，积累了极其丰富的经验，对中华民族的繁衍昌盛，做出了卓越的贡献，对东方医学产生过巨大的影响。鸦片战争以后，中国沦为半封建、半殖民地社会，随列强的侵略，西方文化亦大量传人中国，而医学是先锋。生活在这个时期的名医家张锡纯不为流俗之所惑，摒除畛域之所见，力主中西贯通，取长补短，以中为本，以西为用。1．正确处理中医学继承和发扬的辩证关系张锡纯认为：自西医之人中国也，维新者趋之恐后，守旧者视之若惊，导致互相抵牾，终难沟通。加之当时的统治阶级为迎合帝国主义利益，制造种种限制，竞欲取缔中医。先生挺身直言，捍卫中医事业，上书南京政府，日：近闻京中会议，上峰偏西医之说，欲废中医中药，不知中医之实际也。且中医远自农、轩，保我民族是以我国民族之生齿，实甲于他国之人也。今若将中医中药一旦废却，此于国计民生大有关系。为继承和捍卫祖国医学宝贵遗产大声疾呼。师古而不泥古，参西而不背中这是张氏的治学宗旨，是对中医学的继承和发展的辩证方法。他提出合中西融贯为一的设想，并以中医包括西医之理学说为理论依据，力图沟通中西医。他指出：中医谓人之神明在心，西说谓人之神明在脑，及观《内经》，知中西医之说皆涵盖其中也。《内经·脉要精微论》日：头者精明之府。为其中有神明，故能精明；为神明藏于其中，故日府。此西法神明在脑之说也。在病理方面认为，脑出血其溢出之血，着于左边之运动神经，则右半身痿废；着于右边之运动神经，则左半身痿废，此乃交叉神经以司其身之左右也。在治疗方面认为，中药、西药不应互相抵牾，而应相济为用，指出：西药用药在局部，是重在病之标也；中药用药求因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾，若遇难治之症，以西药治其标，以中药治其本，是奏效的必捷，而临证也确有把握矣。因此，他对医学理论和临床各种病症，历述中医西医的认识、想法，将中西医结合起来，相互印证，正确处理了中医学的继承和发扬的辩证关系，从而在理论和实践上，丰富和发展了祖国医学成就。2．认真学习西医学解剖与生理的实质内涵张锡纯年过三旬始见西人医书，颇喜其讲解新异多出中医之外。解剖器官视之有物，生理机能验之有应。认真学习，刻苦钻研。他后又十余年，于医学研究功深，乃知西医新异之理原多在中医包括之中，特古籍语意浑含，有赖后人阐发耳。这种治学态度可见一斑。他指出：学医工夫，须先明人身之生理。全身之肢体、脏腑、经络皆生理攸关也。是卷兼采中西生理之学，更参以哲学家谈生理处，复以己意融会贯通之。生理既明，而养生之理寓其中矣；养生之理既明，而治病之理寓其中矣。从而，强调了生理功能在人体的重要性。张锡纯学习西医解剖、生理，多从中掌握要旨，如描述血液大、小循环的生理与解剖时指出：西人谓人身有血脉管(即动脉)、微丝血管(毛细血管)、回血管(静脉)。血脉自左上心房(左心房)转落左下心房(左心室)，人于血脉管。由血脉管入微丝血管，以散布于周身，内而脏腑，外而肌肉。迨脏腑肌肉濡润之余，又传人回血管。由回血管收回右上心房(右心房)，转落右下心房(右心室)，更由右下心房以上注于肺。此时因血中混有碳气其色紫黑。迨注肺之后，隔肺膜呼出碳气，吸进氧气，其色仍赤，复还左上心房，如此循环不已。这充分说明张氏在当时已经掌握了西医的体循环和肺循环理论。3．借鉴西医理论阐发中医理论张锡纯在医学事业上敢于创新，借鉴西医的理论学说，阐发中医的理论实质，并提出了一些有价值的见解。如论脑充血之原因及治法时提出：脑充血病之说倡自西人，而浅见者流恒讥中医不知此病，其人盖生平未见《内经》者也。尝读《内经》之调经论，有谓'血之于气，并走于上，则为大厥，厥者暴死，气反则生，不反则死'云云，非即西人所谓脑充血之证乎?所有异者，西人但言充血，《内经》则谓血之于气并走于上。盖血必随气上升，此为一定之理，而西人论病皆得之剖解之余，是以但见血充脑中，而不知辅以理想以深究病源，故但名为脑充血也。至《内经》所谓'气反则生，不反则死'者，盖谓此证幸有转机，其气上行之极，复反而下行，脑中所充之血应亦随之下行，故其人可生，若其气上行不反，升而愈升，血亦随之充而愈充，脑中血管可至破裂，所以其人死也。临床若遇此脑充血，治以清火、平肝，引血下行，创立了镇肝熄风汤、建瓴汤等有效方剂。在论脑贫血治法时指出：脑贫血者，其脑中血液不足，与脑充血之症正相反也。其人常觉头重目眩，精神昏愦，或面黄唇白，或呼吸短气，或心中怔忡，其头与目或间有作疼之时，然不若脑充血者之胀疼，似因有收缩之感觉而作疼。其剧者亦可猝然昏仆，肢体颓废或偏枯。其脉象微弱，或至数兼迟。西人但谓脑中血少，不能荣养脑筋，以致脑失其司知觉、司运动之机能。然此证但用补血之品，必不能愈。《内经》则谓'上气不足，脑为之不满'。此二语实能发明脑贫血之原因，并已发明脑贫血之治法。盖血生于心，上输于脑。然血不能自输于脑也。《内经》之论宗气也，谓宗气积于胸中，以贯心脉，而行呼吸，由此知胸中宗气，不但为呼吸之中枢，而由心输脑之血脉管亦以之为中枢。今合《内经》两处之文参之，知所谓上气者，即宗气上升之气也，所谓上气不足脑为之不满者，即宗气不能贯心脉以助之上升，则脑中气血皆不足也。然血有形而气无形，西人论病皆从实验而得，故言血而不言气也。因此，知脑贫血治法固当滋补其血，尤当峻补其胸中宗气，以助其血上行。持此以论古方，则补血汤重用黄芪以补气，少用当归以补血者，可为治脑贫血之方矣。这些中西医结合的理论阐述，均为处方用药提供了理论依据，临床都能收到满意疗效。4．中药西药合用明显提高疗效张氏在临床处方用药过程中，深深体会到中药、西药各有所长，配伍应用不宜互相抵牾，而应相济为用，以增加疗效为目的。从理论上他能将中西医学加以结合，互相渗透，中西药并用，取长补短，使其更好地发挥临床疗效。如用山药配阿司匹林，既能发汗也可扶正。用麻杏石甘汤治疗温病，强调石膏分量为麻黄的10倍，若遇不出汗者，还可再服阿司匹林以助汗出。他在临证时常将阿司匹林配入白虎汤、越婢汤等方剂之中，灵活运用，收效颇著。在论中西之药原宜相助为理时指出：自西药之人中国，维新者趋之恐后，守旧者视之若惊，导致互相抵牾，终难沟通。愚才不敏，而生平用药多喜取西药之所长，以济吾中药之所短，初无畛域之见存于其间。故拙著之书以衷中参西为名也。今试略举数端于下：西药之治吐血，以醋酸铅为最效；治下血，以麦角为最效。然究其所以效者，谓二药能收缩其血管也。至于病因之凉热虚实则不问矣，是以愈后，恒变生他证。若以二药收缩其血管，以中药治其凉热虚实，且更兼用化瘀消滞之品防其血管收缩之后致有瘀血为恙，则无难愈之血证矣。西药治痫风以臭素三种(三溴片)及抱水过鲁拉儿(水合氯醛)为最效。然究其所以效者，谓能麻醉脑筋(即脑髓神经)也，至病因之为痰、为气、为火则不问矣，是以迨至脑筋不麻醉则病仍反复。若以西药臭素，抱水诸品麻醉其脑筋(每日服2次可以强制不发)，用中药以清火、涤痰、理气，或兼用健脾镇肝之品，无难愈之痫风矣。张氏在治疗用药上采用中药、西药并用的方法，以便提高临床疗效。他首创的石膏阿司匹林汤，就是具有代表性的方剂之一，采用中药石膏、西药阿司匹林合用，治疗实热性关节肿痛，多有奇效。这些实践的创新，疗效的提高，中西药的合用，都是在衷中参西思想指导下进行的医学实验，有一定的科学性和实用性，对后世中西医结合有很大的启迪。如现代临床常用的维银翘片、感冒清、感冒胶囊等药品，都是在张氏的启发下发展起来的。这种中药、西药的结合应用，打破了中西医界限，融汇两者之长为一体，从而大大提高了临床的治疗效果。这种中西医汇通的见解，在当时来说是有远见卓识的；这种勇于实践，大胆创新的精神，是难能可贵的。(二)尊崇经典，法本仲景纵观张氏《医学衷中参西录》全书，有关医论近百条，条条以《内经》、《难经》为中医诊治疾病的理论基础，以《伤寒杂病论》为临床辨证论治的法则，多所引证，融会贯通，使之立说有据，治法有源，实为衷中之楷模，参西之先人。1．医学理论以《内经》、《难经》为宗旨张锡纯的医论部分多以《内经》、《难经》理论为宗旨，条条引证，融会贯通，阐发经典之蕴义，使之立说有据，治法有源。在论述脑血管疾病的证治中，根据《素问·调经论》血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死的理论，创立了镇肝熄风汤、建瓴汤等多个有效方剂，临床应用甚为奏效，并附验案以佐证。对于脑供血不足的证治过程中，张氏依据《内经》理论上气不足，脑之不满，宗气积于胸中，以贯心脉而行呼吸，提出心输血于脑，靠宗气上行推动，上气不足即宗气不能贯心脉以助血上行，则出现脑中气血不足。从中悟出其理，得出治法，不在滋补其血，而应峻补宗气以助血上升，拟用升陷汤治疗，临床疗效颇为满意。学习祖国医学应以经典医著为基础，师古以创新，继承以发展。张氏认为阐发医理之书，始于《黄帝内经》，而读《内经》之法，但于其可信之处，精研有得，即能开无限法门；其不可信之处，或为后世伪托，付之不论可也。医学经典著作内容丰富而庞杂，深入研读时，首先要在自己的头脑中建立起各经典医著学术思想体系的轮廓，了解最重要的理论构成，重视前人注释，独立思考，融会贯通，掌握其精神实质，灵活指导临床证治。这些尊崇经典的思想，研读《内经》的方法，对张锡纯在医学事业上敢于创新均起到推动性的作用。2．临证施治以《伤寒》、《金匮》为法本《伤寒杂病论》是仲景所著，其学术思想体现在创用六经论伤寒，脏腑辨证论杂病，从而奠定了辨证论治的基础。张锡纯秉承《伤寒》、《金匮》之旨，擅治外感热病而驰名，统治疑难杂证有创新。张氏主张寒温统一，伤寒统辖温病。伤寒六经辨证形成于汉代，温病卫气营血辨证完善于清代，迄今未息寒温两派之争。伤寒派认为：伤寒是一切外感病的总称，当然温病包括其中，按照六经辨证同样适用于温病的辨证，其中《伤寒论》的白虎汤、麻杏石甘汤等方剂，就是治疗温病的有效代表方剂，所以温病不必标新立异；温病学派认为：伤寒温病虽同属外感热病，但病因病机不同，证候特点有异，立法处方亦当有别。综观《医学衷中参西录》对温热病的证治，张锡纯力主寒温统一，崇尚仲景学说，当依伤寒六经辨证论治；叶吴学说影响寥寥，并不遵循卫气营血与三焦辨证论治体系。他明确指出：《伤寒论》中原有温病，浑同于六经分篇之中，均名之为伤寒，未尝明指为温病也。况温病之原因各殊，或为风温，或为湿温，或为伏气成温，或为温热，受病之因既不同，治法即宜随证各异。有谓温病人手经不入足经者，有谓当分上、中、下三焦施治者，皆非确当之论。斟酌再四，惟仍按《伤寒论》六经分治乃为近是。对温热病的治法张氏认为：伤寒与温病，始异而终同。为其始异也，故伤寒发表，可用温热，温病发表必须辛凉为其终同也，故病传阳明之后，无论寒温，皆宜治以寒凉，而大忌温热。《伤寒论》中的麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤等以上所述诸方，大抵宜于温病初得者也。至温病传经已深，若清燥热之白虎汤、白虎加人参汤，通肠结之大、小承气汤，开胸结之大、小陷胸汤，治下利之白头翁汤、黄芩汤，治发黄之茵陈栀子蘖皮汤等，及一切凉润清火育阴安神之剂，皆可用于温病者，又无庸愚之赘语也。这些理论与实践都充分说明张氏力主寒温统一，伤寒可统辖温病，温病虽有别于伤寒，并非分庭抗礼，而是对伤寒羽翼补充和发展。他在治疗温病时，常用经方，重视透解，扼守阳明，虽未自成体系，然亦不乏卓识。对《伤寒杂病论》方剂的运用，张锡纯师古而不泥，常师其法而不用其方，多将原方灵活变通，并常有创新。他认为用古人之方，原宜因证、因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也。例如：仲景列麻黄汤治疗太阳表实证，而张锡纯于方中加知母，名为麻黄加知母汤。提出原方止此四味，而愚为加知母者，诚以'服此汤后，问有汗出不解者，非因汗出未透，实因余热未清也。佐以知母于发表之中，兼寓清热之意，自无汗后不解之虞。此乃屡经试验，而确知其然，非敢于经方轻为加减也。又如：大柴胡汤具有和解少阳、通泻阳明之功效，但仲景原方无大黄。张锡纯经过多年临床实践，认为该方宜用大黄不宜用枳实，因大黄能引阳明之热下行，而枳实则易伤胸中大气。这样方中用柴胡以解在经之邪，