空洞影像学鉴别诊断及NTM影像学特征

肺部空洞病灶的影像诊断定义•在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。•在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞。空洞大小•空洞直径3cm多为良性空洞。•空洞直径≥3cm多为恶性空洞。•肺结核的纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞、尘肺空洞、隐球菌空洞、韦氏肉芽肿空洞及肺吸虫空洞也较大。肺转移瘤空洞可较小。空洞壁厚度•洞壁厚≥3mm称为厚壁空洞，常见于肺癌、肺结核以及肺脓肿。•洞壁厚3mm为薄壁空洞，常见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。•洞壁厚4mm大部为良性空洞，＞15mm大部为恶性空洞，4～15mm良、恶性空洞各占一半。空洞内缘•内缘光滑常见于肺脓肿、肺结核的纤维空洞。•内缘毛糙常见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞。•内缘凹凸不平及壁结节常见于肺癌和肺结核的纤维干酪空洞。空洞外缘•外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿和极少数的肺癌空洞。•外缘有毛刺及“放射冠”征象者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。•外缘有分叶者多见于肺癌。CT增强空洞表现一般用于厚壁空洞的鉴别•强化20HU提示为良性空洞。•强化20～60HU提示癌性空洞。•强化≥60HU提示炎性空洞可能大。肺内单发空洞•1．周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。•约16％的周围性肺癌可发生中央坏死，为支气管引流后肿瘤内发生脓肿性空洞，洞壁厚、不规则，空洞内无液面或仅有少量液体为其特征，但此种洞壁也可见于结核和化脓性肺脓肿中。鳞癌肺泡癌腺癌肺内单发空洞•II．肺结核：•空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。多发生在下叶背段和上叶尖或后段。•空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。•当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。肺结核的空洞分为：(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。肺结核空洞：肺内单发空洞•III．肺脓肿：•急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。肺脓肿•①吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。•②肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见。任何对抗生素治疗无效，本病的空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性。③阻塞性肺脓肿：吸人异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。•④阿米巴性肺脓肿：阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸，咯巧克力痰对诊断有很大价值。肺脓肿肺内单发空洞•IV．肺霉菌病：典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。组织胞浆菌病(pulmonaryhistoplasmosis)也可出现慢性纤维空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下区，也可发生在肺实变处，在CT上与结核性空洞很难区别。诊断大多取决于穿刺活检取材后的培养。肺内单发空洞•肺放线菌病(actinomycosis)可发生化脓性空洞，常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌。•侵袭性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植，CT表现为空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现含气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。隐球菌病曲霉菌病放线菌病肺内单发空洞•V．尘肺•空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。Ⅲ期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。尘肺空洞肺内多发空洞1．肺结核肺内多发空洞1．肺结核肺内多发空洞•II．肺转移瘤•CT表现：空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径在0．5～0．8cm左右。也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄；也可出现2．0cm左右的厚壁空洞。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布于肺的中带。Finley统计一组病例在空洞性肺转移中有82％的病例呈周围性分布，其中发生于胸膜下的占59％，空洞小于5mm的占59％。肺转移瘤•腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管束关系密切的特点。此外，绝大多数空洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征。腺癌空洞性肺转移作为肺转移瘤的一种特殊表现形式，应引起注意。肺转移瘤肺内多发空洞•III、血原性多发性肺脓肿由金黄色葡萄球菌败血症所致肺内多发空洞1V.霉菌•①放线菌、诺卡氏菌所致的肺内空洞好发于双肺下叶，空洞较小，壁较薄，内壁光滑整齐，胸腔积液(脓胸)常见，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破坏；50％的放线菌患者有空洞形成，周围常有斑片状渗出，可侵及多个肺小叶；诺卡氏菌患者空洞形成常见，1／3患者有脓胸。•②组织胞浆菌所致的空洞主要见于上叶，厚薄不一。肺内常有单发或多发钙化灶。③球孢子菌所致的空洞主要见于上叶，壁常很薄，这些薄壁空洞常发生在无症状患者。④隐球菌所致的空洞主要见于下叶，大小不一，但壁常较厚；空洞见于15％的患者，胸腔积液与肺门淋巴结增大不常见。•⑤毛霉菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一；较严重的患者两肺可以发生大面积的肺实变。⑥曲菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一，浸润型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常见曲菌球寄生于空洞或含气空腔内，“新月征”为典型表现。混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）•半侵袭性曲菌病——影像学表现与侵袭性曲菌病相似，但临床表现不同——肺段实变、空洞及临近胸膜增厚——多发高密度结节念珠菌病——机会性感染因不同宿主有不同反应（从口腔引起支气管肺炎；血源性感染）双侧或单侧实变，斑片状、边界不清高密度混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）肺内多发空洞•V.寄生虫病•可以引起肺部病变的常见寄生虫有肺吸虫、包虫和阿米巴，三者都可引起肺部空洞样病变。其主要影像学表现可总结如下：寄生虫病•①肺吸虫病的空洞无特定好发部位，薄壁为其特征，内壁可局部突起，多房或单房，边界清晰。周围可见纤维条索影及散在实变影，密度不均匀，边界模糊，位置不固定。胸腔积液少见，可有胸膜肥厚、粘连。•②肺包虫病的空洞好发于下叶，右肺多于左肺多见于肺周围部；如空气进入内外囊之间，可形成“新月征”，如空气同时进入内、外囊，则形成“双弓征”；囊内容物部分排出后可形成薄壁的单发或多发囊肿，密度均匀，边界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊肿内偶见子囊；可呈水上浮莲征。肺包虫病偶尔可以引起气胸和液气胸。③阿米巴病的空洞通常局限于右肺下叶，空洞壁常较厚，内壁不规则，凹凸不平.肺内多发空洞•VI.淋巴瘤淋巴瘤发生空洞性病变的主要是继发性肺淋巴瘤，原发性肺淋巴瘤发生空洞者较少见，偶尔在较大的肺实变区内可见形态不规则的空洞。一般把继发性肺淋巴瘤的CT表现分为4型，即结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型。淋巴瘤•以结节肿块型发生空洞最为常见，表现为肺内、胸膜下散在的、不规则的多发结节或肿块状密实阴影，多位于肺门区或肺野中外带的胸膜下，也可相互融合。病变多呈圆形、卵圆形或不规则形，也可以单发，密度多均匀，边界清楚，可有浅分叶，有的则呈绒毛结节状。如果肿瘤组织中心坏死，则出现薄壁或厚薄空洞，有时还可形成偏心性空洞。淋巴瘤肺内多发空洞VII.类风湿性肺病•类风湿性肺病常引起肺和胸膜的改变，有以下几种表现形式：•①胸膜炎和胸腔积液；•②渐进坏死性结节，可形成空洞；•③肺间质纤维化；•④类风湿性尘肺(Caplan综合征)；•⑤阻塞性细支气管炎。类风湿性尘肺•CT上常表现为双肺多发结节，大小不一，大结节常散在分布，细小结节弥漫分布，结节偶可单发。结节多见于中、上肺野，以肺周围部或胸膜下分布为主，边界清楚，通常无钙化，邻近的结节可融合形成大的肿块影。约50％的结节可见空洞形成，空洞壁常较厚，内壁多光滑。结节的另一个特点是变化快，而且其表现与类风湿性尘肺的临床表现相关，当关节炎加重时，肺内结节增大、增多，而关节炎减轻时，结节可减小、减少，空洞壁可变薄，甚至消失。类风湿性尘肺的其他常见CT表现有空气潴留和马赛克征、肺间质纤维化等。肺内多发空洞VIII.韦氏肉芽肿•CT表现为双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发结节，边界多清楚，但不太规则，呈散在分布，无特定好发区域，常与近端血管影相连接。结节大小不一，可自数毫米到数厘米。约1／3～1／2患者的渗出影、结节或肿块内可见空洞形成。空洞常多发，大小不一，形态规则或不规则。洞壁厚薄多不均匀，内壁多不规则，其内可有形态不规则的内容物。经有效的治疗后空洞壁可变薄或趋于消失，仅残留少量纤维条索状阴影。多发空洞的形态与位置常常会发生变化，常在一处消失而在另一处出现，较具特征性。韦氏肉芽肿肺内多发空洞IX.肺梗塞•CT表现是基底位于胸膜、尖端指向肺门的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶尔可累及整个肺叶。多3～5cm大小，边缘整齐，其中心常有小透亮区，为残存充气的肺组织。楔形影的尖端常与一增粗的血管相连，称为血管征。肺梗塞时可出现单发或多发空洞，此时多为继发于感染性肺动脉栓塞或陈旧梗塞，随病变吸收，空洞壁可渐变薄。•肺梗塞吸收常需3～5周，表现为病灶从外周逐渐减小而保持其原先的形态。肺梗塞可以完全吸收，或遗留少许纤维瘢痕和邻近的胸膜肥厚。肺内多发空洞X.脓毒性栓子•脓毒性栓子最主要的CT表现是双肺多发结节和胸膜下的楔形病灶。结节主要见于肺外围，基底部多见。结节与楔形病灶内可见多发空洞形成，有的可见支气管充气征。部分结节可见与一血管影相连，即“供血血管征”。部分患者可见气胸或液气胸、心包积液、纵隔肺门和腋窝淋巴结增大等表现。肺炎性空洞•急性肺炎合并肺脓肿：有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。x线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大，主要病原菌为肺炎双球菌。不同病因的肺炎引起多发性空洞各有其相对的CT表现特点：①金黄色葡萄球菌而致的空洞可见于任一肺叶，壁常较厚，内壁常凹凸不平，成人中的空洞多源于肺