第15周盆腔炎性疾病.

盆腔炎性疾病康复教研室P438病案分析一女性患者，28岁，已婚，孕1产1，因“下腹疼痛7天发热1天”就诊。患者自月经干净后出现下腹隐痛，渐加重，伴白带增多色黄，伴发热1天，最高体温38.5℃。提问：可能的诊断是……？病案分析可能的诊断是?如何鉴别，首先应知道各种疾病的异同点1、急性盆腔炎？2、卵巢囊肿蒂扭转？3、急性阑尾炎？4、异位妊娠?5、卵巢黄体破裂？目录疾病概述病因病理临床表现诊断及鉴别治疗盆腔炎(PID)定义：盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症。分类：急性盆腔炎（起病急，症状较重）慢性盆腔炎（病程长，症状稍轻）疾病概述子宫体炎子宫内膜炎附件炎炎症范围多同时累及多个部位盆腔囊肿盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎输卵管卵巢炎输卵管炎疾病概述疾病概述临床特征与转归特征下腹部疼痛，或伴有发热。转归治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍迁延：急性慢性扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克疾病概述女性生殖道的自然防御功能疾病概述女性生殖系统自然保护机制两侧大阴唇：自然合拢，遮掩阴道、尿道口阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳杆菌、pH）阴道：闭合、前后壁紧贴、防止外界污染子宫颈作用：分泌粘液栓，可防病原体入侵子宫内膜:周期性脱落是消除宫内感染的有利条件输卵管作用：纤毛运动、乳铁蛋白、溶菌酶生殖道免疫系统：疾病概述女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病疾病概述病因产后或流产后感染宫腔手术后感染经期卫生不良临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作机体免疫功能下降，内分泌发生变化外源性致病菌侵入病因病理病原体•外源性病原体：性传播疾病病原体；结核杆菌；绿脓杆菌•内源性病原体：需氧菌及厌氧菌病因病理性传播性疾病的病原体主要为外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）支原体（2%-20%我国）最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周。一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡。病因病理需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。传播途径经淋巴系统蔓延(A)经血液循环传播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延(A)(B)(C)病因病理败血症感染性休克弥漫性腹膜炎重者可危及生命急性盆腔炎盆腔炎的危害慢性盆腔炎缠绵难愈反复发作转归异位妊娠不孕症痛经临床表现症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多重者高热、寒战、腹部刺激症状–淋病起病急、高热、输卵管积脓及阴道脓性分泌物。–非淋病相对轻，起病稍慢，高热不如淋病–衣原体病程长、持续低热。体征：轻者无明显异常重者：急性面容、下腹部压痛、反跳痛及肌紧张盆腔检查：阴道：脓性分泌物；宫颈:充血、脓液外流/举痛子宫:压痛、活动受限；双附件:压痛；若有脓肿可触及后或侧穹窿肿块、压痛。临床表现其他：月经期发病：经量增多、经期延长。消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等。膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。直肠刺激症状：里急后重、腹泻。脓肿形成：触及下腹部包块、局部压迫刺激肝周围炎：伴发右上腹疼痛临床表现急性盆腔炎①输卵管表面明显充血；②输卵管管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面脓性渗出物。①输卵管表面明显充血；②输卵管管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面脓性渗出物。盆腔炎的诊断标准基本标准宫体压痛，附件区压痛宫颈触痛附加标准体温超过38.3摄氏度（口表）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物涂片见到白细胞实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性红细胞沉降率升高c-反应蛋白升高诊断及鉴别盆腔炎特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎诊断及鉴别诊断diagnosis病史、症状、体征；必要的化验；宫颈管分泌物检查等，余见前诊断及鉴别辅助检测1)宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养2)后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌3)B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断4)其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温39℃，血培养等诊断及鉴别鉴别诊断急性盆腔炎宫外孕急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转转移性右下腹痛单侧突发剧痛，伴恶心呕吐突然撕裂样剧痛，伴肛坠腹痛持续性，活动性交后加剧腹痛停经症状无无有无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块腹膜刺激征、麦氏点压痛特殊检查病原菌脓液白细胞高血HCG升高、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高治疗◆早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。◆针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。◆剂量和疗程要足。抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。治疗门诊治疗患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者常用方案：（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天（2）（头孢曲松钠250mg单次肌注＋丙磺舒1g）多西环素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天治疗住院治疗一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐盆腹腔炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊断不清治疗1.支持疗法♥卧床休息（半卧位）♥补充液体，注意酸碱平衡♥对症治疗：物理降温、胃肠减压等♥避免不必要的妇科检查治疗2.抗生素治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药治疗临床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑内源性感染厌氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类革兰氏阴性或淋菌第二代头孢菌素类药物+甲硝唑第三代头孢菌素类药物+甲硝唑喹诺酮类+甲硝唑支原体或衣原体感染阿奇霉素治疗手术指征:药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48～72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOA），经积极治疗肿块未消失（2～3周），但已局限化脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高3.手术治疗治疗手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流治疗盆腔炎性疾病后遗症输卵管阻塞、输卵管增粗输卵管卵巢粘连输卵管卵巢肿块输卵管伞端闭锁输卵管积水、输卵管卵巢囊肿主、骶韧带增生、变厚子宫固定P444临床表现不孕异位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）；盆腔炎性疾病反复发作治疗不孕：辅助生育技术慢性盆腔痛：中药、理疗等输卵管积水：手术治疗后遗症针灸关元、中极、足三里、三阴交，每次2～3穴中成药（1）盆炎康20ml，Tid×5（2）宝光妇乐冲剂2包Bid×5（3）金刚藤胶囊4粒Tid×5（4）大黄蛰虫胶囊4粒Bid×5临症思路1.盆腔炎是妇科常见病，发病率高，易反复感染2.急性感染期抗生素联合应用，足量，时间2周3.抗感染治疗48~72小时，症状、体征未缓解，及时手术4.脓肿、包块形成，在抗感染基础上手术5.后遗症治疗以中药治疗为主，内服外治相结合预防◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期）◆医务人员加强无菌观念术前：做好准备术时：注意无菌操作术后：作好护理◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性◆注意性生活卫生，以防性传播疾病