第15章胃肠疾病病人的护理

1/179《外科护理》授课时间：2011.11.4授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰2/179第十五章胃肠疾病病人的护理腹外疝病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理急性阑尾炎病人的护理肠梗阻病人的护理结直肠癌病人的护理直肠肛管良性疾病病人的护理3/179学习目标重点：各胃肠疾病的护理评估和护理措施难点：各胃肠疾病的发病机制和临床特点；结肠造口的护理及人工肛门袋的使用4/179第一节腹外疝病人的护理5/1791．腹壁强度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹内压力增高病因6/1791．疝环2．疝囊3．疝内容物4．疝外被盖病理解剖7/179当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝，临床上最为常见。病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝，其内容物大多数是大网膜。病理类型：可复性疝和难复性疝8/179当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝。病理类型：嵌顿性疝和绞窄性疝9/179注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因健康史10/179易复性疝：病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处；嘱病人咳嗽，检查者指尖能感知冲击感=咳嗽冲击试验（+）难复性疝：疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状。身体状况：易复性疝和难复性疝11/179当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。身体状况：嵌顿性疝和绞窄性疝12/179斜疝与直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少护理评估：身体状况13/1791．透光试验2．白细胞计数及中性粒细胞比例3．大便常规及潜血试验4．X线检查护理评估：辅助检查14/179腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫，避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。治疗要点及反应15/17916/179嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在3～4小时内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则必须紧急手术治疗。P157绞窄性肠梗阻的判断治疗要点及反应17/179婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用1元硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。非手术治疗：棉束带压迫治疗护理18/179采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理。非手术治疗：疝带压迫治疗的护理19/179对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到及时处理。非手术治疗：密切观察病情变化20/179（1）休息与活动（2）饮食护理手术前护理：一般护理21/179观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。手术前护理：病情观察22/179（1）控制诱因（2）严格备皮（3）灌肠和排尿（4）嵌顿性或绞窄性疝准备手术前护理：治疗配合23/179（1）体位与活动（2）饮食手术后护理：一般护理24/179（1）预防阴囊血肿（2）预防感染（3）预防复发（4）其他手术后护理：病情观察25/1791．病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2．平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3．预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治。护理措施：健康指导26/179病例分析男性，38岁，排便后下腹部持续性剧痛２小时，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。既往有腹股沟部肿块２年余。查体：T37℃，P88次／分，BP110／70mmHg，急性痛苦病容，心肺未见异常。下腹部压痛，以右下腹为甚，轻度反跳痛。右侧腹股沟部有4×3×2.5cm大小的肿块，触痛明显。血白细胞：6.5×109／L，中性0.7。腹部Ｘ线透视可见多个液平面。27/179问题该患者出现了什么问题？右侧腹股沟斜疝伴嵌顿（绞窄?）；机械性肠梗阻；急性腹膜炎应怎样进行治疗？试行手法复位，如不成功应紧急手术解除嵌顿的肠管并行疝修补术。28/179《外科护理》授课时间：2011.11.7/8授课班级：2010护理1/2.3班授课人：李薄冰29/179第二节胃十二指肠疾病病人的护理一、胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理二、胃癌病人的护理30/179胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理31/179外科治疗适应证1．胃十二指肠溃疡急性穿孔2．胃十二指肠溃疡大出血3．胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4．胃溃疡恶变5．内科治疗无效的顽固性溃疡32/1791．胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧2/3~3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。2．胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡，此手术方法目前临床已较少应用。外科手术方法简介33/179护理评估：健康史了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。34/179身体状况：急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症。90%的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重，一般为饱食后出现。穿孔后引起刀割样剧痛，疼痛可从上腹开始，沿升结肠旁沟至右下腹，并很快波及全腹；可发生神经源性休克；全腹有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直；肠鸣音消失；约2/3以上的病人有气腹征，即肝浊音界缩小或消失，立位X线检查见膈下半月形的游离气体。35/179身体状况：急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便（黑便）。根据临床表现可评估失血的程度：出血量达50~80ml的即可出现柏油样便，突然大量出血即出现呕血；如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过400ml时，病人出现早期休克表现；而当失血量超过800ml时，可出现典型休克表现。36/179身体状况：瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音呈低氯、低钾性碱中毒表现37/179辅助检查：内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗38/179辅助检查：X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行钡餐检查。39/179辅助检查：胃酸测定迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。胃酸测定前必须停服抗酸药物。40/179治疗要点与反应：急性穿孔非手术疗法适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔，可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。手术疗法适用于经非手术治疗6~8小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术，否则仅行穿孔修补术。41/179治疗要点与反应：急性大出血绝大多数病人可用非手术疗法止血，包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效但对年龄60岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术。42/179治疗要点与反应：瘢痕性幽门梗阻经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。43/179择期手术病人的术前准备饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。其他同腹部外科术前一般护理。44/179急性穿孔病人的术前准备基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。输液，应用抗生素，严密观察病情变化。45/179急性大出血病人术前准备病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。静脉点滴甲氰咪胍也有良好的止血效果。血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化。经输血、止血等治疗仍有活动性出血，即应迅速手术。46/179瘢痕性幽门梗阻病人术前准备积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。必要时，术前2~3天行胃肠减压，并每晚用温生理盐水洗胃，以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿，避免术后愈合不良。47/179术后护理：一般护理病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。术后1个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。48/179术后护理：病情观察观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医生。49/179并发症护理：吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐渐减少而颜色变谈，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止。经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血甚至休克者，应再次手术止血。50/179并发症护理：十二指肠残端瘘多发生在毕Ⅱ式术后3~6天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即进行手术。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造