第六单元正常分娩

第六单元正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。第一节决定分娩的三因素决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。(一)子宫收缩力是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点。【助理2004-2-062】—112004）AB.腹肌收缩力C.膈肌收缩力DE.盆底肌收缩力答案：A1．节律性临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力于临产初期约升高至25～30mmHg(3．3～4．0kPa)，于第一产程末可增至40～60mmHg(5．3～8．0kPa)，于第二产程期间可高达100～150mmHg(13．3～20．OkPa)，而间歇期子宫腔内压力仅为6～12mmHg(0．8～1．6kPa)。2．对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。3．缩复作用每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。(二)腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。(三)肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。【执业2000-4-7】3ABCDE答案：E答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。二、产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。(一)骨产道1．骨盆入口平面其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。(1)入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。【助理1999-1-060】—11999）A.坐骨棘间径B.入口前后径C.坐骨结节间径D.入口横径E.中骨盆前后径答案：B(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为l3cm。(3)入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12．75cm。2．骨盆最大平面此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。3．中骨盆平面即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。(1)中骨盆前后径：平均值约为11．5cm。(2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。4．骨盆出口平面即骨盆腔的下口。(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11．5cm。(2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。(3)出口前矢状径：平均值为6cm。(4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8．5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。5．骨盆轴与骨盆倾斜度(1)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。(2)骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。【助理2002-2-054】—12002）A.50°B.55°C.60°D.65°E.70°答案：C(二)软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。1．子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。2.宫颈的变化(1)宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临床产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化，正确的是（2006）A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失B．初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多C．经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多D．前羊水囊形成使宫口不易扩张E．破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张答案：A。解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。(2)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展，宫口开全(10cm)时，妊娠足月的胎头方能通过。3．骨盆底、阴道及会阴的变化破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2～4mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道困难的部分。(一)胎儿大小1．胎头颅骨在临产过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。2．胎头径线主要有：①双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9．3cm；②枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为11．3cm；③枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为9．5cm；④枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为13．3cm。【助理2003-1-185】—7枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）A.双顶径B.双颞径C.枕下前囟径D.枕额径E.枕颏径答案：D【助理2004-4-042】—14．枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2004）A．双顶径B．双颞径C．枕下前囟径D．枕额径E．枕颏径答案：D【执业2003-1-172】10(2003)ABCDE答案：D(2003)答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（2006）A．双顶径B.双颞径C．枕下前囟径D.枕额径E.枕颏径答案：D。解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。(二)胎位头位是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。(三)胎儿畸形胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。第二节枕先露的分娩机制分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动．以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。二、下降胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。促使胎头下降的4个因素有：①宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；②宫缩时子宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。三、俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。四、内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。五、仰伸胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。六、复位及外旋转胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。七、胎儿娩出胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。【执业2000-4-8】4ABC骨盆开始内旋转DE答案：B答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。第三节分娩的临床经过及处理一、先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。(一)假临产假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。(二)胎儿下降感初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多。呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。(三)见红在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。二、临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。【执业2000-4-9】5ABCDE答案：D答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。三、产程分期分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。(一)第一产程第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。(二)第二产程第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。(三)第三产程第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。四、第一产程的临床经过及处理(一)临床表现1．规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。2．宫口扩张当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。3．胎头下降程度定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。4．胎膜破裂胎膜破裂简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5．3～8．OkPa)。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。(二)观察产程进展及处理目前多采用产程图，使产程进展一目了然。1．子宫收缩最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予