第六章手术室护理工作

第六章手术室护理工作学习目标1．掌握手术人员的术前无菌准备。2．掌握手术室的无菌操作原则及手术配合。3．了解手术室的环境和管理4．熟悉手术物品的准备和无菌处理。第一节手术室环境和管理一、手术室环境1．手术室的建筑要求手术室应安排在医院内环境幽静、污染较少的地段，靠近手术科室，以方便接送病人；与监护室、血库等相关科室相邻，最好有直接的通道和通讯联系设备，周围道路设立安静标志。手术室内设有手术间及附属工作间、办公室等。手术间、洗手间及无菌附属间等都布置在内走廊的两侧，手术室内走廊宽度不少于2．5m，便于工作人员、无菌器械、敷料的进出和平车运送病人。洁净级别要求高的手术间应设在手术室的尽端或干扰最小的区域。手术间应按不同用途设计大小。普通手术间仅放置一个手术床，每间30～40m2为宜。用作大型手术的手术间因辅助仪器设备较多，需60m2左右。门窗结构都应考虑其密闭性能，一般为封闭式无窗手术间，外走廊一般也不作开窗设计。手术间的门应宽大，最好采用感应自动开启门；地面用易清洗、耐消毒液的材料铺设，有微小倾斜度，并有下水地漏(不用时可封闭)；墙壁和天花板应光滑无孔隙，最好使用防火、耐湿和易清洁材料；墙角呈弧形，不易蓄积灰尘。室内应设有隔音、空调和净化装置，防止各手术间相互干扰和保持空气洁净。手术间的数量应与手术科室的实际床位数成比例，一般为1:20～25。但至少应有两间，分成无菌手术间和污染手术间。2．手术室内设备（1）手术间内只允许放置必需的器具和物品，各种物品应有固定的放置地点。手术间的基本配备包括多功能手术床（operationtable）、大小器械桌（instrumenttable）、升降台（liftingplatforms）、麻醉机（anaesheticmachine）、无影灯（astrallamp）、药品柜、敷料柜、读片灯、吸引器、输液轨、踏脚凳、各种扶托架及固定病人的物品。现代手术室有中心供氧、中心负压吸引和中心压缩空气等装备设施，配备各种监护仪、X线摄影和显微外科装置等，有电视录像装置或参观台供教学、参观之用。墙上设有足够的电源插座，并有双电源、防火花和防水装置。手术间内光线均匀柔和，手术灯光应为无影、低温、聚光和可调。手术室内温度恒定在22～25℃，相对湿度40％～60％为宜。（2）其他工作间的设置：物品准备用房包括器械清洗间、器械准备间、敷料间和灭菌间等，应有单独的快速灭菌装置，以便进行紧急物品灭菌；同时设有无菌物品贮藏室以存放无菌敷料和器械等；库房用于存放必要的药品、器材和仪器。洗手间设备包括感应或脚踏式水龙头、无菌刷子、洗手液、无菌擦手巾、泡手桶等。其他附属工作间，如更衣室、接待病人处、护士站、值班室、厕所、沐浴间和污物间等亦应设置齐全、布局合理，以将减少细菌至最低限度和防止交叉污染为目标。3．手术室分区按洁净程度将手术室分为三个区域：洁净区、准洁净区和非洁净区。分区的目的是控制无菌手术的区域及卫生程度，减少各区之间的相互干扰，防止医院内感染。(1)洁净区(cleanarea)：包括手术间、洗手间、手术间内走廊、无菌物品间等，洁净要求最为严格，应设在内侧。非手术人员或非在岗人员禁止入内，此区内的一切人员及其活动都须严格遵守无菌原则。(2)准洁净区(quasi-cleanarea)：包括器械室、敷料室、洗涤室、消毒室、手术间外走廊等，设在中间。该区实际是由非洁净区进人洁净区的过渡性区域，进入者不可大声谈笑和高声喊叫，凡已作好手臂消毒或已穿无菌手术衣者，不可再进入此区，以免污染。(3)非洁净区(uncleanarea)：包括办公室、标本室、污物室、资料室、值班室、更衣室、医护人员休息室和手术病人家属等候区。一般设在最外侧。交接病人处应保持安静，核对病人及病历无误后，病人换乘手术室平车进入手术间，以防止外来车轮带入细菌。4．出入路线出入路线的布局设计需符合功能流程及洁污分区要求，应设3条出入路线，即病人出入路线、工作人员出入路线、器械敷料等循环供应路线，尽量做到相互隔离，避免交叉污染。二、手术室的管理建立健全各项规章管理制度，明确各类人员职责是提高工作效率和护理质量、防止差错事故的重要保证。1．手术室一般规则(1)除参加手术及相关人员外，其他人员一律不准随便进入手术室。患有急性上呼吸道感染、急慢性皮肤感染性疾病者，不可进入手术室，更不能参加手术。(2)凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室的清洁衣裤、口罩、帽子、鞋等；外出时换外出衣和鞋。(3)手术室内保持肃静、严禁吸烟、不可随意走动。(4)所有工作人员应严格执行无菌技术操作，并相互监督。(5)手术室工作人员应坚守岗位，随时准备接收急诊手术病人。(6)无菌手术与有菌手术严格分开，若在同一手术间内接台，则先安排无菌手术，后作污染或感染手术。(7)手术室内备齐急救物品，择期手术提前一天准备好手术器械和用品。2．手术室参观制度(1)凡来参观者必须经有关部门同意，由手术室护士长安排，在指定的手术间和限定的时间内参观。有条件者最好在教学参观室观看闭路电视。(2)根据手术间面积等因素严格限定人室参观人数，一般手术间不超过4人。(3)参观者应遵守手术室管理规则，接受医护人员的指导，参观时不能距离手术人员和无菌区域过近，以避免污染。3．病人接送制度(1)手术前使用手术专用平车将病人接入手术间。接病人时严格查对姓名、床号、住院号等，确认无误。(2)病人进入手术室后需戴清洁帽、换鞋等。巡回护士需核查术前准备是否完善，检查病历、特殊用药、X线和(或)CT片等是否带齐。不要带贵重物品进手术室，若已带来，需当面点清，术后交接。(3)手术结束后，待生命体征平稳、病情许可时，护送病人回病房。4．手术室清洁消毒制度(1)每台手术完毕后，撤去污染布类，清除污物，清洗器械。对手术间通风，用消毒液擦拭各处的污迹和地面，更换清洁手术床单及枕套，紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。(2)每日早晨或晚上，用紫外线消毒60分钟或臭氧消毒30分钟。(3)每周末彻底大扫除一次，冲洗地面、墙壁，擦净门窗、家具、无影灯等，然后关闭门窗进行熏蒸消毒。(4)特殊感染手术后，立即做室内空气熏蒸消毒，必要时可重复；布类打包后注明特殊感染，再送供应室；器械用消毒液浸泡或煮沸消毒后再彻底冲洗，然后灭菌备用；污敷料集中焚毁。(5)每日检查一次灭菌包，超过一周需重新灭菌；每周集中更换一次泡盘及器械浸泡消毒液；每月定期做细菌培养，包括手术室内空气、灭菌物品、手术人员刷洗后的手等。第二节物品的准备和无菌处理1．布类物品手术室的布类用品包括手术衣和各种手术单。一般应选择质地细柔且厚实的棉布，颜色以深绿色或深蓝色为宜。现在临床上也使用无纺布制成并经灭菌处理的一次性手术衣和手术单，免去了清洗、折叠、消毒所需的人力、物力和时间，但不能完全替代布类物品。(1)手术衣：分为普通和全遮盖两种，有大、中、小三号。(2)手术单：有大单、中单、手术巾、各部位手术单以及各种包布等，均有各自的规格尺寸和一定的折叠方法。2．敷料类包括吸水性强的脱脂纱布类和脱脂棉花类，用于术中止血、拭血及压迫、包扎等，有不同规格及制作方法。(1)纱布类：纱布类敷料包括不同大小尺寸的纱布垫、纱布块、纱布球及纱布条。(2)棉花类：常用的有棉垫、带线棉片、棉球及棉签。各种敷料经加工制作后包成小包或存放于敷料罐内，经压力蒸汽灭菌后供手术时用（表6-1）。表6-1手术室常用布单及敷料名称规格用途折叠法普通手术衣型号有大小。袖口有松紧，左右各有一长70cm腰带，胸腹部及衣袖为双层布，胸前有护手袋遮盖参加手术人员的身体，起无菌隔离作用衣身反面向外折叠。腰带打活结。衣袖顺身长方向摆平整。将衣身之后身两侧部分分别向正面内折叠两折，再对折使其重叠。然后将身长两端按1／3内折，领口在外全遮盖手术衣基本同上，但右襟宽大，可遮盖整个背部，右侧增加内襟与左襟对应。可完全遮盖手术人员身体先将右包围襟向前反折，其上系带与左腰带缠绕打结，然后按普通手术衣折叠手术巾单层80cm×50cm覆盖手术切口周围皮肤等，用途广泛两边以宽幅的1／4作扇形折叠，两端做两次对折中单单层200cm×80cm遮盖手术切口之上下端及器械台和手术台等，用途广泛两边做两个对折，两端也做两个对折剖腹单(剖胸单、颈部手术单)300cm×160cm,距剖腹单头端100cm处中心开一25cmx7cm的孔，孔的上端标一红色三角标志(可根据需要在不同处开孔)。除单的四周30cm为单层，其余均为双层用于腹部(胸、颈部)手术，覆盖于手术巾及中单之上。开孔处对准手术切口以孔裂为中心，四周做扇形折叠。即先扇式折脚端于孔裂部之上，再扇式折头端相继于其上。然后扇折左右两侧，并使两侧合缝于孔裂处，再以孔裂为折缘，将两侧对折洞巾80cm×50cm，正中开直径为7～9cm的圆孔，孔周20cm为双层用于小手术、椎管麻醉及各种穿刺等两边以宽幅的1／3扇形折叠，两端做两次对折包布用双层布制，可有110cm×110cm、80cm×80cm、50cm×50cm等各种型号包裹手术用品及敷料纱布块大号40cm×12cm，小号10cm×10cm供浅小手术拭血，覆盖伤口以一定方法折成光边长(正)方形纱布垫35cm×20cm,6~8层纱布制成，一角嵌入避孕环一个，带一20cm长布带常用于手术野拭血及盐水浸湿后遮盖手术切口，保护器官组织剥离子(“花生米”)5cm×5cm的纱布，将四周毛边内折，卷紧至花生米粒大小，用线缝紧用止血钳夹住剥离粘连组织纱布球用15cm×15cm纱布对折两次后卷成球形消毒皮肤及压迫深部出血点纱布条厚的用纱布纵形对折4层卷好备用，规格100cm×12cm；薄的为一层抽边纱条，加凡士林后灭菌则成凡士林纱条用于伤口引流，止血3．器械类手术器械是外科手术操作必备物品，分为基本器械和特殊器械两大类。其更新与发展对手术质量和速度的提高起了很大作用，但最常用的还是刀、剪、钳、针、镊和拉钩等。(1)常用器械1)切割类器械：有手术刀（scalpel）、手术剪（surgicalscissors）、剥离器（detacher）等，用于手术切割。手术刀分刀片、刀柄两部分，使用前安装在一起。手术剪分组织剪和线剪，有直、弯之分。2)夹持及钳类器械：钳类有止血钳(hemostat)、组织钳(tissueforceps)、巾钳（towelforceps）和持针器（towelforceps）等。用于术中止血和分离组织、夹持不同部位组织或物品，有大小等各种类型；手术镊(tweezers)分有齿和无齿两种，用于夹持不同组织。3)牵拉用器械：有各种形状、大小的拉钩（retractor）和自动牵开器(self-retainingretractor)等，用于显露深部手术野，以便手术操作。4)探查和扩张器：有胆道探子(biliarytractsound)、尿道探子(urethralsound)和各种探针，用于空腔、窦道探查及扩大腔隙等。5)缝合针（sewingneedle）：有圆针和角针两类，分直弯、大小等，用于各类组织的缝合。(2)手术后器械的处理术后用洗涤剂溶液浸泡擦洗，去除器械上的血渍、油垢，再用流水冲净。对有关节、齿槽和缝隙的器械和物品，应尽量张开或拆卸后进行彻底洗刷。洗净的器械烘干后涂上石蜡油保护，特别是轴节部位，然后分类存放于器械柜内。锐利手术器械、不耐热手术用品或各类导管可采用化学灭菌法，如采用2％戊二醛浸泡1～2小时，用灭菌水冲净后方能使用。特异性感染如破伤风和气性坏疽等术后的器械，应用消毒液浸泡1小时后用清水冲净，然后用清洁包布包好送高压消毒，然后按普通器械处理。4．缝线（suture）用于术中缝合各类组织和脏器，使组织或器官接合，也用来结扎、缝合血管，起到止血作用。缝线分为不可吸收和可吸收两类，缝线的粗细以号码标明，常用有1～10号线，号码越大表示线越粗。细线则以O表明，O数越多、线越细。选用时尽可能选择细且拉力大、对组织反应小的缝线。不可吸收缝线最常用的是丝线，特点是组织反应小、质软、拉力好、打结牢、价廉和易得。常用于缝合伤口各层组织和结扎血管等。使用前先浸湿，以增加张力便于缝合。