第十一章肾功能不全

本章特点难！考点琐碎。怎么办？耐心+细心；尽力而为，适度放弃。第一节急性肾衰竭（ARF）一、概念①多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，或②在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降一组临床综合征。分为3类：①肾前性ARF②肾性ARF——其中的肾小管坏死（ATN）较为常见。③肾后性ARF二、急性肾小管坏死1.病因——缺血和中毒。（1）缺血1）心排出量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。2）血管内容量下降：出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。3）全身血管阻力：败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。（2）肾脏毒性制剂1）外源性：①抗微生物药，如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。②中药，如含有关木通的制剂，其成分马兜铃酸；③造影剂：用量过大。④环孢霉素A。⑤抗肿瘤药物：顺铂，重金属制剂：汞、镉和砷。⑥生物毒素，如鱼胆。2）内源性：①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白；②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿；③血管内溶血时大量的血红蛋白；④高尿酸血症；⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。原尿肾小管基底膜裸露肾小管上皮细胞受损肾小管管腔阻塞脱落的坏死细胞及碎片肾小管阻塞和原尿回漏2.临床表现非少尿型：病情较轻，预后较好。少尿型：分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。【补充】少尿：成人24小时尿量400ml。无尿：成人24小时尿量100ml。（1）少尿期：5～7天。1）尿量：少尿甚至无尿。2）系统症状：①消化系统：常最早出现，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者消化道出血；②呼吸系统：感染，呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；③循环系统：尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现；毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变；④神经系统：尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷；⑤血液系统：出血倾向及轻度贫血。另一常见而严重的并发症是感染，主要死因之一；严重者：多脏器衰竭。3）血生化及电解质异常：血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。电解质异常：①代酸；②高钾血症——少尿期的重要致死原因；③低钠血症：水潴留过多引起；④低钙高磷血症。【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。（2）多尿期：每日可达3000～5000ml，持续1～3周。尿比重偏低。（3）恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良，仍易发生感染。3.诊断及鉴别诊断诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol／L，或在24～72h内相对增加25%～100%）。鉴别诊断：（1）与肾前性少尿鉴别发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。1）补液试验——输液（5%葡萄糖溶液200～250ml）和注射利尿药（呋塞米40～100mg）。如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。2）尿液诊断指标——难，了解。尿沉渣尿比重尿渗透压（mOsm/kg.H2O）尿钠浓度（mmol/L）肾衰指数钠排泄分数（%）肾前性透明管型＞1.020＞500＜20＜1＜1ATN棕色颗粒管型＜1.010＜300＞40＞1＞1注：肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）；钠排泄分数=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%（2）与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。B超和X线可确诊。（3）与其他肾性ARF鉴别各种疾病的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。肾活检。三、治疗（一）少尿期1.纠正病因2.维持体液平衡：每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。每天大致的进液量=前一天尿量+500ml【量出为入】。3.饮食和营养每日每公斤体重——能量：147kJ（35kcal），主要由糖和脂肪供应，蛋白质：0.8g。4.高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！血钾＞6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等时，需紧急处理：高钾血症的紧急处理①钙剂：葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U，缓慢静注；④口服离子交换树脂。⑤透析——以上措施无效，或为高分解代谢型，是最有效的治疗。5.代酸的治疗：5%碳酸氢钠静滴；严重者——透析。6.感染的治疗——抗生素。尽早使用；对肾脏无毒或低毒；按肌酐清除率调整剂量。7.对脓毒血症合并ARF的干预性治疗抗凝治疗——针对血管内皮损伤、肾小球内微血栓；维持平均动脉压≥65mmHg；维持血细胞比容≥30%；严格控制血糖；难治性休克患者——适度应用糖皮质激素，尽可能缩短机械通气时间。8.透析疗法——指征——重要考点，难记！①高钾血症，血钾6.5mmol/L；②无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上；③酸中毒：pH7.25，二氧化碳结合力13mmol/L。④急性肺水肿；⑤血尿素氮21.4mmol/L，或血肌酐442μmol/L；⑥血肌酐每天升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每天超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L以上；（二）多尿期维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析者，仍应继续透析。（三）恢复期定期随访肾功能。【实战演习】急性肾衰多尿期的尿量一般可达每天A.2000～3000mlB.3000～5000mlC.5000～6000mlD.6000～7000mlE.7000ml[答疑编号700414110101：针对该题提问]【参考答案】B急性肾衰少尿或无尿期常见的致死原因是A.高磷血症与低钙B.低钠血症C.低氯血症D.高镁血症E.高钾血症[答疑编号700414110102：针对该题提问]【参考答案】E急性肾功能衰竭合并严重高钾血症，治疗首选A.血液透析B.腹膜透析C.单纯超滤D.11.2%乳酸钠静脉推注E.降钾树脂[答疑编号700414110103：针对该题提问]【参考答案】A急性肾功能衰竭时，采用透析疗法的适应证，应除外A.水中毒B.血钾5.5mmol/LC.血尿素氮35.7mmol/LD.呕吐、肌肉抽搐E.急性肺水肿[答疑编号700414110104：针对该题提问]【参考答案】B第二节慢性肾衰竭一、慢性肾脏病（CKD）概念指肾损害或GFR＜60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上；肾损害：指肾出现病理改变，或损害指标如血、尿或影像学检查异常。二、常见病因我国：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。国外：糖尿病、高血压。三、慢性肾脏病分期——国际公认的K／DOQI指南。分期特征GFR（ml／min·1.73m2）防治目标-措施1已有肾损害，GFR正常≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60～89评估、减慢CKD进展；降低CVD（心血管病）患病危险3GFR中度降低30～59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）15如出现尿毒症，须及时替代治疗慢性肾脏病临床分期以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。（1）肾功能不全代偿期（2）肾功能不全失代偿期（3）肾衰竭期（4）尿毒症期四、肾功能恶化的诱因3.累及肾脏的疾病（如肾小球肾炎、高血压、糖尿病）；4.严重高血压未能控制；5.肾毒性药物；6.泌尿道梗阻；7.严重感染；8.其他：高钙血症、严重肝功能不全。五、临床表现——大量琐碎可考点，请保持足够的耐心！1.水电解质酸碱平衡失调——比ARF多了高镁。①酸碱平衡失调：代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。②水、钠：可有水潴留，也可有脱水。低钠血症。③钾：血钾增高，可致命。④钙、磷：血磷升高、血钙降低。⑤镁：当GFR20ml／min时，可出现高镁血症。2.消化系统——最早出现。食欲不振、恶心、呕吐；口中有异味，消化道出血。3.心血管系统——严重！高血压和左心室肥厚；心力衰竭（尿毒症最常见的死亡原因）；尿毒症性心肌病；心包炎和动脉粥样硬化快速进展。可因冠心病而危及生命。4.血液系统贫血——正细胞正色素性。主要原因：肾脏产生、分泌促红细胞生成素（EPO）减少。白细胞和血小板功能受损——易发生感染并有出血倾向。5.神经、肌肉系统早期：乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。尿毒症性脑病和周围神经病变：嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。补充：“不安腿”——夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致严重的睡眠障碍。6.肾性骨营养不良表现：纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化。可有骨酸痛，甚至发生自发性骨折。与继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。7.呼吸系统代酸时——呼吸深而长；水潴留和心力衰竭——肺水肿；尿毒症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。8.内分泌系统①肾脏分泌EPO减少——贫血；活性维生素D3分泌减少——肾性骨病；降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。②甲状腺及性腺功能受损：如体温偏低、怕冷、闭经、不孕。9.代谢紊乱——全面紊乱！蛋白质：分解大于合成——氮质血症和严重的蛋白质缺乏。氨基酸：必需AA减少，非必需AA相对升高。脂肪：高脂血症（甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高）。糖：糖耐量降低。10.其他皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有水肿感。六、非透析疗法1.营养治疗热量摄入：足够（每天每千克体重30～40kcal）以保证不会出现蛋白质的过多分解；蛋白质的摄入原则：优质低量。当血肌酐增高达176.8μmol／L时，每天每千克体重为0.6g，其中优质（动物）蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者，应再减少。2.维持水电解质平衡，纠正酸中毒无水、钠潴留及高血压者，水入量不必严格控制，每天盐入量3g左右。高血钾：当血钾＞5.5mmol／L时，可用聚磺苯乙烯口服。积极纠正酸中毒。3.控制高血压：ACEI及ARB。4.清除体内毒性代谢产物：口服吸附剂或大黄。5.贫血：促红细胞生成素。七、透析指征肌酐清除率降低到l0～15ml／min；血尿素氮大于28.5mmol／L，血肌酐大于707μmol／L；明显代酸；高血钾；尿少——心力衰竭。【实战演习】慢性肾功能不全恶化的常见诱因，不包括A.感染、发热B.外伤、失血C.呕吐伴腹泻D.血尿酸或血钙过低E.心力衰竭[答疑编号700414110105：针对该题提问]【参考答案】D典型慢性肾功能不全时最常见的水电解质紊乱是A.代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾B.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾C.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠D.代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠E.代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾[答疑编号700414110106：针对该题提问]【参考答案】A尿毒症患者高血压最主要的原因是A.肾素增多B.促红素减少C.水钠潴留D.血管加压素增多E.交感神经兴奋[答疑编号700414110107：针对该题提问]【参考答案】C尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是A.尿钙排泄增多B.继发性甲状旁腺功能亢进C.尿磷排泄减少D.营养不良和低蛋白血症E.活性维生素D合成障碍[答疑编号700414110108：针对该题提问]【参考答案】B解析：肾衰——低钙——继发性甲旁亢——升血钙——纤维性骨炎。慢性肾功能不全，血钾高于6.5mmol／L时，最佳的治疗措施是A.限制钾盐的摄入B.口服降钾树脂C.静推10%葡萄糖酸钙D.静注碳酸氢钠E.血液透析或腹膜透析[答疑编号700414110109：针对该题提问]【参考答案】E