第十三章人格障碍(一审)

第十三章人格障碍、性心理障碍患者的护理（张瑞星，0.5万）学习要点人格障碍的概念、病因与发病机制；人格障碍的分类与临床表现；人格障碍的诊断；人格障碍患者的护理。性心理障碍的病因与发病机制；性心理障碍的分类型与临床表现，性心理障碍患者的护理。第一节人格障碍患者的护理人格障碍（personalitydisorders）是指人格特征显著偏离正常，使患者形成了特有的行为模式，对环境适应不良，常影响其社会功能，甚至与社会发生冲突，给自己或社会造成不良后果。人格障碍常开始于幼年，青年期定型。持续至成年期或者终生。人格障碍有时与精神障碍有相似之处或易于发生精神障碍，但其本身尚非病态。【病因与发病机制】1.生物学因素人格障碍患者亲属中人格障碍的发生率较高，双亲中脑电图异常率较高。内倾或外倾性格可能与遗传有关，同卵双胞胎一致率较高。有关寄养子的研究报道人格障碍患者的子女从小寄养出去，成年后仍有较高的人格障碍发生率，也显示遗传因素的作用。有人研究发现罪犯中染色体畸形呈XYY核型者的比例超过普通人群，这种染色体畸形与异常攻击行为及反社会性人格可能有某种程度的关系。脑电图检查发现半数受检者常有慢波出现，与儿童脑电图近似。故有学者认为人格障碍是大脑发育成熟延迟的表现。人类行为和情绪的改变与脑内去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等神经递质及其受体的改变有关，但关于人格障碍的生化研究缺乏一致的结论。2.心理发育影响童年生活经历对个体人格的形成具有重要的作用。幼儿心理发育过程中重大精神刺激或生活挫折对幼儿人格的发育产生不利影响。如父母离异、父爱或母爱的剥夺，从小没有父亲或缺乏父爱的孩子成年后往往表现出性格上的胆小、畏缩，母爱剥夺可能是反社会性人格的重要成因。有资料表明在孤儿院成长的儿童成年后性格内向者较多。教养方式不当也是人格发育障碍的重要因素。父母教育态度的不一致，使孩子生活在矛盾的牵制之中，无所适从，形成不诚实的习惯；父母酗酒、吸毒、偷窃、淫乱或本身有精神障碍或人格障碍或犯罪记录对儿童起到了不良的“示范”作用；不恰当的学校教育对儿童心理发育有或多或少的不良影响；家庭和教师对儿童提出过高的要求，达不到父母或老师的期望值，儿童始终生活在“失败”的阴影之中，这些因素对人格发育均有不利影响。3.环境因素不良的生活环境、结交具有品行障碍的“朋友”及经常混迹于大多数成员具有恶习的社交圈子，对人格障碍的形成往往起到重要作用。受大量淫秽、凶杀等内容的小说及影视文化的影响，青少年往往法律观念淡薄，加之认识批判能力低，行为自制能力差，情绪波动性大，容易通过观察、模仿或受教唆等而习得不良行为，甚至出现越轨行为。此外，社会上存在的不正之风、拜金主义等不合理的社会现象、扭曲的价值观念对人格障碍形成的消极作用不可忽视。【分类与临床表现】1.偏执性人格障碍（Paranoidpersonalitydisorder）以猜疑和偏执为特点，表现为敏感多疑，总怀疑别人存心不良，敌意、歧视，无同情心、傲慢、妒嫉心强，因而看问题过分主观片面，同时又自我估计过高。对于工作上的不顺利、事业上的挫折和失败，从不反省自己的缺点与过失，总是归咎于别人有意与他作对所致。习惯于将功劳归于自己，将错误推给别人，听不进任何批评意见，总感到受人欺负，别人对他不忠实。甚至对他人善意的动作歪曲而采取敌意和藐视。为了个人利益，到处申诉，甚至写控告信，有不达到目的决不罢休的坚强意志。2.分裂性人格障碍（Schizoidpersonalitydisorder）以观念、行为和外貌服饰奇特、情感冷淡及人际关系明显缺陷为特点。表现为行为怪僻而偏执、孤独不合群。对人缺乏起码的温和与爱心，没有知心朋友，没有社会往来，别人对他的评价毫无感触。沉默好静，与世无争，对任何事情均兴趣索然。但一般尚能认知现实。有繁多的白日梦或幻想，但一般未脱离现实。在表达攻击或仇恨上显得无力，在面对紧张情况或灾难时，显得漠不关心，无动于衷。3.反社会性人格障碍（antisocialpersonalitydisorder）以行为不符合社会规范、经常违法乱纪、对人冷酷无情为特点，不负责任，撒谎、欺骗、伤害他人则习以为常，在做了违法乱纪的事情之后，缺乏内疚、罪责感，也无羞耻之心，却强词夺理，为自己的错误辩解。对人冷酷、粗暴、不诚实。有时挑起事端，斗殴、攻击别人。患者不能吸取教训，包括惩罚在内，都难以悔改。智力一般正常，不少人表现得有见识、有才能，能在短时间内赢得别人的好感和信任，但长期交往会产生恶果，在一个集体中此类障碍人数极少，但危害性极大。4.冲动性人格障碍(impulsivepersonalitydisorder)又叫暴发型或攻击型人格障碍，是以行为和情感具有明显冲动性为主要特点。情绪极不稳定，易激惹，好争吵，常为小事暴跳如雷，不可自控，甚至对人使用暴力攻击。其冲动不能预测，冲动发作时不考虑后果，其人际关系不稳定，时而对人极好，时而极坏。5.表演性(癔症性)人格障碍(histrionicpersonalitydisorder)以人格不成熟和情绪不稳定为特征，其行为过分做作、夸张，具有戏剧表演性质，受暗示性强。富有生动的表情，好幻想，好感情用事，表面上显得热情、讨人喜欢，但缺乏真诚，易变而幼稚。行为特点是自吹自擂，装腔作势。希望自己的言行能引起他人的关注，虚荣心强，自我中心，自我放纵，常对区区小事情绪反应过于强烈，有时无端发脾气。偶有挑逗、诱惑异性的倾向。6.强迫性人格障碍(obsessivecompulsivepersonalitydisorder)以过分谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征。自信心不足，总有一种不完善之感，过分谨慎小心，遇事循规蹈矩，墨守成规，很少标新立异或独创。事事都追求尽善尽美和完整精确，他们还常要求别人根据自己的思维方式和习惯行事，有时妨碍他人的自由。7.焦虑性人格障碍(anxiouspersonalitydisorder)以经常感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征。总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感。从童年起就表现胆小、怕事，易惊恐，敏感怕羞，对任何事都表现惴惴不安，在新的情况下易发生焦虑反应，此类人格障碍易患焦虑症。8.依赖性人格障碍(dependencepersonalitydisorder)主要特点是过度依赖他人。他们虽然有较好的工作能力，但缺乏自信，缺乏独立能力，遇事没有主见，事事依赖别人。9.边缘性人格障碍(borderlinepersonalitydisorder)此诊断是美国DSM-IV诊断系统所提出，以反复无常的情绪变化和行为不稳定为主要特点。此类人格障碍不能控制自己的感情，常发怒闹脾气。他们一会儿可以跟人好得不得了，一会儿则翻脸不认人。【诊断】1．人格障碍的共同特征（1）开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。（2）可能存在脑功能的损害，但一般没有明显的神经系统病理形态学改变。（3）人格显著偏离正常，从而形成与众不同的行为模式，如情绪不稳、易激惹、情感肤浅或冷酷无情等。（4）主要表现为情感和行为的异常，其意识状态和智力均无明显的缺陷，一般没有幻觉和妄想。（5）对自身的人格缺陷常无自知之明，难以从失败中吸取教训。（6）一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果。（7）各种治疗手段对人格障碍效果欠佳，医疗措施难以奏效，再教育的效果也有限。2．诊断标准（1）症状标准个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，起始于儿童期或青少年期，并至少有下列1项：1）认知（感知及解释人和事物，由此形成对自我及对待他人的态度和行为方式）的异常偏离。2）情感（范围、强度及适当的情感唤起和反应）的异常偏离。3）控制冲动及满足个人需要的异常偏离。（2）严重标准特殊行为模式的异常偏离，使患者感到痛苦和社会适应不良。（3）病程标准开始于童年、青少年期，现年18岁以上已持续2年。（4）排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现及后果。如果躯体疾病及精神障碍所致人格特征偏离正常是原发疾病的症状则称为人格改变。【治疗要点】1.治疗原则人格障碍的治疗以心理治疗为主，药物治疗为辅。2.主要措施（1）心理治疗人格形成之后很难改变，但适应环境能力的训练，选择适当职业的建议与行为方式的指导，对产生矛盾冲突情境的判断，人际关系的调整与改善，以及优点特长的发挥等，有助于人格障碍的矫正。但治疗需要较长时间与耐心，同时要防止患者的依赖与纠缠。（2）药物治疗小剂量抗焦虑、抗抑郁与抗精神病药物均可对症酌情选用，如强迫性人格障碍使用氯米帕明，偏执性使用舒必利，冲动性使用苯妥英纳，碳酸锂或普奈洛尔、卡马西平等。【护理评估】1．精神症状（1）认知；评估患者是否有认知方面的问题，如敏感、多疑、被害感等。（2）情感：评估患者情感活动的情况，如焦虑、抑郁、恐惧、紧张、欣快、情感不稳、冷漠、愤怒、敌视等，了解情感活动与思维内容、环境是否协调，情感活动与个人性格特征的关系。（3）意志行为：评估患者意志和行为活动的情况，有无恶作剧行为、暴力行为、冲动行为以及自伤、自残行为，有否奇特的外貌装饰、怪异行为等。（4）性格特征：评估患者的性格特点、工作态度、人际关系、社会交往以及与周围人相处的情况。2．社会心理评估患者家庭教育、经济状况、性格、工作学习环境、社会支持系统，与同事家人能否正常相处，父母及家庭对患者的影响，评估患者的家庭气氛，各成员之间是否融洽，患者在家中的地位等。3.生理评估患者的睡眠和饮食等情况，评估患者用药情况，有无物质滥用、药物不良反应，是否接受治疗，评估身体检查结果，评估病史与家族史。【常见护理诊断及医护合作性问题】1.有暴力行为的危险与反社会性人格、冲动性人格有关。2.个人调适不良与不适当的个人行为、不当的人际交往模式有关。3.自我概念紊乱与相对稳定的、不能适应社会要求的人格有关。4.社交障碍与异常的人格特征、行为方式有关。5.思维过程改变与一贯地偏离正常的人格特征有关。【护理目标】患者能学会控制情绪的方法，不伤害自己或他人；能说出不被接受的行为，能延迟满足自己的需要，表现较好的调适；能与他人建立令人满意的人际关系；能以社会可接受的态度与他人沟通。【护理措施】1.生活护理患者在无其他疾患的情况，一般生活能够自理。2.症状护理（1）针对暴力行为的护理：①维持环境的安全，避免刺激，清除危险物品。②观察患者的行为变化，告诉医生，依情况给予劝说、药物控制或约束。③鼓励患者以言语表达敌意的感受，不采取攻击性行为。④指导患者学会控制情绪，发泄愤怒的方法。⑤鼓励患者评价约束后的感受，让患者了解自己约束前的攻击破坏行为，制定控制暴力行为的措施。⑥当出现暴力行为先兆时，尽可能安排男性工作人员在场。⑦指导患者在焦虑、愤怒时，以他人能接受的方式发泄内心的恶劣情绪。⑧必要时按医嘱给予镇静药物。⑨出现暴力行为，工作人员必须采取一致的坚决的态度应对，并有效控制局面。（2）针对冲动行为的护理：①以坦诚、温和、接纳的态度对待患者，与其建立良好的护患关系。②了解患者的感受及想法，观察患者冲动的相关因素，以采取有效的护理措施。③与患者商讨、制订行为限制的条例，并告知违规的后果，以增强其自控能力，防止发生冲动行为。④鼓励患者参加集体活动，淡化冲动行为的相关因素对患者的不良影响。⑤鼓励患者在无法控制自己时，能立即寻求帮助。⑥出现冲动行为时，要及时用坚定的语调、简明的言语劝说患者，必要时可适当约束或隔离。⑦鼓励患者参加劳动、文艺、体育等群体活动，使患者感受到自我价值，增强成就感，通过集体活动学习他人的良好行为。3．心理护理（1）尊重、关怀，主动接触患者，理解患者，接纳理解患者的感受，满足其合理要求，以取得信赖。（2）建立良好的护患关系，适时地以诚恳的态度明确告知患者，不能接纳其反社会行为，与患者讨论、分析不良行为对人对己的危害，并鼓励其改进。（3）要求患者尊重他人的人格和人权，对个人需要不能只考虑自我满足，避免由此引发的不适当的人际交往和不良行为，必须学会遇事要为别人着想，逐步做到能根据实际情