第十三章内分泌疾病的检查

第1页第十三章内分泌疾病的检查本章考点：1.甲状腺内分泌功能紊乱的检查（1）甲状腺激素代谢及其调节（2）甲状腺功能紊乱与其主要临床生化改变（3）甲状腺激素与促甲状腺激素测定及其临床意义、相关疾病的实验诊断程序2.肾上腺内分泌功能紊乱的检查（1）肾上腺激素代谢及其调节（2）肾上腺功能紊乱与主要临床生化改变（3）肾上腺髓质激素代谢物测定在嗜铬细胞病诊断中的应用（4）血、尿中糖皮质激素代谢物测定的临床意义3.下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的检查（1）下丘脑-垂体内分泌激素代谢及其调节（2）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱与临床生化改变（3）生长激素测定的临床意义4.性腺内分泌功能紊乱的检查（1）性激素的功能及其分泌调节（2）性激素分泌功能紊乱与临床生化改变（3）性激素测定的临床意义、相关疾病的实验诊断选择内分泌是指机体某些腺体或散在的特化细胞，能合成并释放具有高效能的生物活性的物质，这些物质随血液循环运送到身体其他部位的靶器官、靶细胞，传递细胞间信息，调节这些器官或细胞的代谢和功能。内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等）外，全身几乎所有器官、组织如心、肺、肝、胃肠、肾、脑都分布有内分泌组织和细胞。广义的激素的概念，包括了原经典激素和众多的生长因子、细胞因子、神经肽和神经递质。激素除经血液的内分泌传递途径外，也可经自分泌和旁分泌等多种方式发挥作用。激素作用时要通过受体按化学性质可将激素分为：①含氮类激素：此类激素包括蛋白质类、肽类和胺类，此类激素通过膜受体作用。②类固醇激素：这些激素由胆固醇衍生而来。此类激素通过细胞内受体作用。蛋白质或多肽类激素可溶于血浆，但易被消化酶水解；类固醇激素水溶性较差，必须与特殊的血浆蛋白结合来运输。体内各种激素是在神经系统的参与下，通过复杂而精细的调节机制，保持在与机体发育阶段和功能状态相适应的水平。主要的调节是通过下丘脑-垂体-内分泌腺-激素系统进行的调控，其中任一个环节异常，都将导致激素水平的紊乱，发生相应的内分泌疾病。有关内分泌疾病的临床生化诊断方法有以下三类：①对某内分泌腺特有的，或其分泌的激素调节的生理、生化过程的检验。如甲状腺功能的碘摄取试验或基础代谢测定；甲状旁腺功能紊乱时血钙测定。②直接测定体液中某激素或其代谢物的水平。第2页③动态功能试验。这三类方法中，以第二类方法应用最多。激素的测定多采用免疫分析法。与其他化验相比，激素测定的样品采集较复杂，有些测定项目受采血时间、姿势、状态、饮食和药物的影响。样本的采集和保存应注意尽快在低温下分离血浆使用。用肝素抗凝剂对免疫分析有干扰作用，故一般采用EDTA做为抗凝剂。第一节甲状腺分泌功能紊乱的检查一、甲状腺激素的生理、生化甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）都是在甲状腺滤泡上皮细胞中合成的。生物合成过程：①碘的摄取和活化；②酪氨酸的碘化及缩合等。二、甲状腺激素的分泌、运输、代谢及调节（一）分泌：在垂体促甲状腺激素刺激下，经过一系列变化，T3、T4被甲状腺上皮细胞分泌、释放入血液。（二）运输：血液中99%以上的的T3、T4和血浆蛋白结合，其中，主要和甲状腺素结合球蛋白结合，此外还有少量和前白蛋白、白蛋白结合。只有约占血浆中总量0.4%的T3和0.04%的T4为游离的，而只有游离的T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。和蛋白结合的部分则对游离的T3、T4起调节、稳定的作用。（三）代谢：甲状腺激素的代谢包括脱碘、脱氨基或羧基和结合反应，其中，以脱碘反应为主。该反应受肝、肾及其他组织中特异的脱碘酶催化。少量T3、T4及其代谢产物可通过尿及胆汁排出。（四）调节：甲状腺激素的合成与分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。TRH（促甲状腺激素释放激素）的主要作用是促进垂体合成和释放TSH。TSH（促甲状腺激素）刺激甲状腺细胞增生和甲状腺球蛋白合成，并促进I的摄取到释放。血液中游离T3、T4水平的波动，负反馈地引起下丘脑释放TRH、体释放TSH的增加或减少，该调控最重要。此外，GH、胰岛素、糖皮质激素对TSH有允许作用，肾上腺素、雌激素也都有某些作用。甲状腺激素的生理功能主要是促进三大营养物质代谢，调节生长发育过程；提高大多数组织的耗氧量，促进能量代谢，增加产热和提高基础代谢；对糖、蛋白和脂肪的作用各不相同，其作用是很复杂的。三、甲状腺功能紊乱（一）甲状腺功能亢进（甲亢）：是指各种原因引起的甲状腺功能异常升高产生的内分泌疾病，病因复杂多样。1.病因：第3页（1）甲状腺性甲亢其中以Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）最为多见，是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，但与其他自身免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎等有密切关系。（2）垂体性甲亢如垂体TSH瘤。（3）伴瘤综合征如恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰等）伴甲亢（分泌TSH类似物）。（4）医源性甲亢和暂时性甲亢等。2.症状：与物质代谢增强，氧化加速，散热增多有关。患者有乏力、怕热多汗、体重锐减、心悸、气促、食欲亢进、紧张、焦虑、易怒等症状。还可使糖耐量减低，糖尿病加重，血胆固醇降低，蛋白质分解加强等。3.生物化学诊断指标变化（1）T3和T4增高T3是诊断甲亢的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，诊断甲亢均较TT4、TT3灵敏。（2）TSH可进一步鉴别病变的部位，T3、T4增高，TSH降低，则为原发性甲亢；T3、T4增高，TSH也增高，则为继发性甲亢。（3）甲状腺激素抑制试验抑制率可50%。（二）甲状腺功能减退（甲减）是由于多种原因引起甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。1.按起病年龄可分为三型：①呆小症：起病于胎儿、新生儿；②幼年型甲减：起病于儿童；③成年型甲减：起病于成年。严重时，各型均可出现粘液水肿。2.病因（2）继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退有垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗后出血性垂体坏死以及TSH合成障碍等多种原因；（3）TSH或甲状腺素不敏感综合征如TSH受体缺陷全身性甲状腺素不敏感型等。3.甲减的生物化学诊断指标变化：（1）T3和T4降低T4是诊断甲减的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，均较TT4、TT3灵敏。（2）TSH增高原发性甲减时，T3、T4降低而TSH增高，主要病变在甲状腺；继发性甲减时，T3、T4降低而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。四、甲状腺功能的试验检查（一）血清甲状腺激素测定1.血清总T4（TT4）、总T3（TT3）：第4页TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。血清中99.5%以上的T4和T3与蛋白结合，其中主要是甲状腺激素结合球蛋白（TBG）TT4、TT3包括了与蛋白结合者的总量，测定受到TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。（1）参考值：TT4：放射免疫法成人65～156nmol／L（5～12μg／dl）ICMA法58.1～154.8nmol／L（4.5～11.9μg／dl）TT3：放免法成人1.2～2.4nmol／L（75～220ng／7d1）＞50岁0.6～2.8nmol／L（40～18Ong／dl）TT3浓度的变化常与TT4平行。（2）临床意义：和FT3、FT4一起可用在甲亢（甲状腺功能亢进症）及甲减（甲状腺功能减低症）的诊断、病情评估、疗效监测上。增加见于甲亢和TBG增加。TT3与TT4升高还可见于活动性肝炎、妊娠时。降低见于甲减、TBG减少、甲状腺炎、垂体功能低下、肾病综合征、严重全身性疾病等情况。药物影响（如服用糖皮质激素等）。就单项指标来说，TT4是诊断甲减的主要指标；TT3是诊断甲亢的主要指标，TBG升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女。在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3。血TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重者。TT4测定最好用血清，并应尽量避免溶血，因为溶血会对样品本身有稀释作用。2.血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）：FT3、FT4不受TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。临床意义与TT4和TT3相同，但因其不受血清TBG含量的影响，因而较TT4、TT3更为准确，具有更重要的临床价值。敏感性和特异性明显高于总T3和总T4，尤其是在妊娠、雌激素治疗、家族性TGB增高或缺乏症等TBG浓度发生较大改变的情况下，更为重要。目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。（1）参考值：放射免疫法成人血FT4：9～25pmol／L（0.7～1.9ng／dl）FT3：3～9pmol／L（0.19～O.58ng／dl）免疫化学发光法（ICMA）FT4：9.0～23.9pmol／L（0.7～1.8ng／dl）FT3：2.1～5.4pmol／L（0.14～O.35ng／dl）（2）意义：两者升高可见于甲状腺功能亢进；减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等时。（二）促甲状腺激素（TSH）测定：血清TSH是甲状腺功能紊乱的常用检测指标TSH水平不受血清TBG浓度影响。血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3、T4更迅第5页速而显著，单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标应用于临床。TSH由垂体前叶分泌，分泌受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的兴奋性影响、生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈的调节。甲状腺激素水平变化15%～20%，可使TSH水平发生50%～100%的改变。1.参考值：新生儿1～18mU／L成人2～10mU／L新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，应在出生3天稍后取血测定TSH，因为有少部分婴儿甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测T4。2.意义：TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而T3、T4正常可能为亚临床型甲减，采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH（uTSH）有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。3.TSH测定标本、方法采用血清样本，4℃稳定5天，不宜使用有明显溶血和脂血的标本。（1）RIA法，灵敏度不够，不能区别正常人低值和原发性甲亢，需进一步做TRH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。（2）免疫放射法（如IRMA和CIA）超灵敏的免疫放射法（IRMA）方法测定TSH，已成为甲减患者长期使用甲状腺激素替代治疗是否恰当和诊断甲亢的灵敏指标，可基本取代TRH兴奋试验和甲状腺激素抑制试验，以评估垂体、TSH的储备和分泌功能异常。（3）免疫化学发光法和时间分辨免疫荧光法：都更为灵敏、准确，其分析检测限为0.001mU／L，故又称超敏TSH（uTSH），其参考值为0.5～5.0mU／L，一般血uTSH＜0.5mU／L可诊断为甲亢。但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。TSH分泌有昼夜节律性，清晨为其分泌峰值，下午为分泌谷值，临床取标本时应予以注意。血清TSH水平在不同的年龄及生理状况有所不同。（三）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：反映TSH贮存能力，是鉴别病变部位很有价值的检测项目。TRH兴奋试验主要用于鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。（试验时，先取血后于静脉注射TRH，之后取血4次。分别测定5次血样中的TSH值。正常注射后15～30分钟，血TSH达峰值水平，注射后120分钟恢复至基础水平。）垂体病变时，TSH基