第十三章浆膜腔积液检验

第1页第十三章浆膜腔积液检验正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液与渗出液产生机制和原因见表1-13-1。表1-13-1漏出液与渗透液产生机制和原因积液发生机制常见原因漏出液毛细血管流体静压增高静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血浆胶体渗透压减低血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病淋巴回流受阻丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍钠水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合症渗出液微生物的毒素、缺氧以及炎性介质结核性、细菌性感染血管活性物质增高、癌细胞浸润转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外伤、化学物质刺激等血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤第一节胸腔、腹腔和心包腔积液检查本节考点：（1）标本采集与保存（2）理学检查（3）化学检查（4）显微镜检验（5）质量控制（6）临床应用（一）标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。胸腔穿刺适应证为：①原因不明的积液或伴有积液症状。②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。腹腔穿刺的适应证为：①新发生的腹腔积液。②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者。③需进行诊断或治疗性穿刺的患者。心包腔穿刺的适应证为：①原因不明的大量心包积液。②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取1Oml。由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。（二）理学检查1.量：正常浆膜腔内均有少量的液体。病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升。2.颜色：肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。正常浆膜腔液为淡黄色。病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义（表1-13-2）。表1-13-2浆膜腔积液的颜色变化及临床意义第2页颜色临床意义红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等白色见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液。有恶臭气味脓性积液多为厌氧菌感染所致绿色铜绿假单胞菌感染棕色阿米巴脓肿溃进入胸腔或腹腔黄色或淡黄色可见于各种原因的黄疸黑色曲霉菌感染草黄色多见于尿毒症引起的心包积液3.透明度：正常浆膜腔液清晰透明。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观。4.凝块：正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。5.比密：比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常小于1.015，而渗出液比密常大于1.018。（三）化学检查1.酸碱度测定酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内，并隔绝外界空气，及时送检。pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值。漏出液pH大于7.4，渗出液pH偏低。2.蛋白质（1）检测原理1）粘蛋白定性检验：浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加。粘蛋白定性试验又称Rivalta试验，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH3～5，在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。2）蛋白质定量检验：浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩脲法测定。积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析。（2）参考值：Rivalta试验：漏出液：阴性。渗出液：阳性。蛋白质定量：漏出液＜25g/L，渗出液＞30g/L。（3）方法学评价：Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定粘蛋白。积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量。蛋白电泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断。（4）质量控制1）血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。2）进行Rivalta试验时，量筒中的蒸馏水加入冰乙酸后应充分混匀。加入标本后，应在黑色背景下观察结果，如浑浊不明显、中途消失为阴性。3）若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性。可用下述方法进行鉴别：将标本滴入未加冰乙酸的蒸馏水中，可出现白色雾状沉淀（球蛋白不溶于水）。4）人工配制含粘蛋白的溶液做阳性对照，按漏出液成分配制基础液并加入不同量的粘蛋白。（5）临床意义：积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义。3.葡萄糖（1）检测原理：测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。（2）参考值：3.6～5.5mmol／L。①漏出液：较血糖稍减低。②渗出液＜3.33mmol／L。第3页（3）临床意义1）判断积液的性质：葡萄糖减低主要见于：①化脓性积液，其次是结核性积液。②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液。③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。2）鉴别腹水的性质：结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25～0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00～3.68。（四）显微镜检验1.细胞计数（1）检测原理1）显微镜计数法：①直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数量。②稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。2）仪器法：血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测。（2）方法学评价：1）显微镜计数法：常用的简便方法，但受主观因素影响，结果准确性较差。2）仪器法：可进行浆膜腔积液细胞计数。简便、快速，可自动化。但病理性标本，细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果。（3）质量控制；1）细胞计数应在标本采集后1h内及时完成，标本放置过久细胞可破坏，影响计数结果。2）标本中有凝块将影响细胞计数。因此，细胞计数前应混匀标本，否则会影响结果的准确性。3）应计数10个大方格的细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞。（4）参考值：红细胞：无。白细胞：漏出液＜1OO×106／L，渗出液＞500×106／L。（5）临床意义：红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大，因为1000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色，如穿刺损伤等。淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。浆膜腔积液细胞数增高的临床意义见表1-13-3。表1-13-3浆膜腔积液其他酶学检测及其增高的临床意义酶学指标临床意义ACE结核性胸水显著增高（＞30U/L）,恶性胸水低于血清水平AMY姨源性腹腔积液显著增高、消化道穿孔所致腹腔积液或者食管穿孔所致胸腔积液也增高ALP恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液明显增高，非肿瘤性积液低于血清水平β-G结核性积液β-G显著增高HA胸膜间皮瘤HA增高2.有核细胞分类计数（1）检测原理1）直接分类法：细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类。2）染色法：浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下进行有核细胞分类。必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高细胞分类的准确性。（2）方法学评价1）直接分类法：简便、快速，但准确性差，如细胞变形则分类困难，适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本。2）染色法：细胞易于识别，结果准确，可以发现异常细胞，为推荐方法。但操作繁琐、费时。第4页（3）临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多。浆膜腔积液细胞分类计数的临床意义见表1-13-4。表1-13-4浆膜腔积液细胞数增高的临床意义细胞数量（×106/L）临床意义红细胞＞100000创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞，以恶性肿瘤最常见淋巴细胞＞200结核性、肿瘤性积液中性粒细胞＞1000化脓性积液（五）质量控制浆膜腔积液检验特别是常规检验项目，目前尚无理想的质控方法，为了保证检验结果的准确性，必须严格遵守操作规程，加强室内质控措施。1.统一操作规程：操作规程不统一势必影响结果的可比性，为临床诊断、疗效观察、预后判断带来困难。因此浆膜腔积液检验应该统一操作规程，采用规范化的检验方法，统一报告方式。2.做好室内质控：①定性试验应做阴性、阳性对照，防止假阴性和假阳性结果，保证结果的准确性和可靠性。②定量试验应随常规工作做室内质控，以提高结果的准确性和可比性。（六）临床应用浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值。但常规检验项目鉴别积液性质符合率较低，随着检验技术的发展，化学、免疫学指标的应用，提高了浆膜腔积液诊断的符合率。在分析检验结果时，应结合临床综合分析，才能准确诊断。目前，将浆膜腔积液的检验分为三级：①一级检验：一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivaltatest、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。②二级检验：主要为化学检验，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等。③三级检验：主要为免疫学检验，包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等。1.渗出液与漏出液的鉴别：漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉，使积液既具有漏出液的性质，又有渗出液的特点，如“中间型积液”，因此应结合临床其他检查结果，综合分析检验结果。漏出液与渗出液的鉴别见表1-13-5。2.结核性与恶性胸腔积液、良性与恶性腹腔积液：其鉴别点见表1-13-6、1-13-7。表1-13-5浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义细胞临床意义中性粒细胞化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿淋巴细胞结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液浆细胞充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液嗜酸粒细胞胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤，过敏综合症；腹腔积液多见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等间皮细胞主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤恶性细胞恶性肿瘤其他细胞组织细胞见于炎性积液，含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液表1-13-6漏出液与渗出液的鉴别第5页项目漏出液渗出液病因非炎症性炎症性、外伤、肿瘤或理性刺激颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明浑浊比密＜1.015＞1.018凝固性不易凝固易凝固Rivalta试验阴性阳性蛋白质定量（g/L）＜25＞30积液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5葡萄糖（mmol/L）接近血糖＜3.33LD（U/L）＜200＞200积液LD/血清LD＜0.6＞0.6细胞总数（×106/L）＜100＞500有核细胞分类淋巴细胞为主,可见间皮细胞炎症以中性粒细胞为主,慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主细菌无有表1-13-7结核性与恶性胸腔积液的鉴别鉴别点结核性恶性外观黄色、血性血性多见ADA（U/L）＞40＜25积液ADA/血清ADA＞1.0＜1.0Lys（mg/L）＞27＜15积液Lys/血清Lys＞1.0＜1.0CEA（μg/L）＜5＞15积液CEA/血清CEA＜1.0＞1.0铁蛋白（μg/L）＜500＞1000LD（U/L）＞200＜500细菌结核杆菌无细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞表1-13-8良性与恶性腹腔积液的鉴别鉴别点良性恶性外观少见血性多见血性总蛋白（g/L）＞4020～40LD（U/L）接近血清＞200积液LD/血清LD＜0.6＞0.6FN（mg/L）＜30＞30铁蛋白（μg/L）＜100＞500第6页CEA（μg/L）＜20＞20第二节关节腔积液检查本节考点：（1）标本采集与