男性不育症的诊断

男性不育症的诊断男性不育症的基本概念及病因（一）定义“夫妇不采取避孕措施，正常性生活1年未孕的称为不育。”[WHO，2000]。（二）流行病学和病因学夫妇同居一年未孕的比率约为25%，15%的夫妇会寻求治疗，最终约5%夫妇无法治愈。男性生殖功能低下的病因可以是先天或者后天性的泌尿生殖系统异常、男性副性腺感染、阴囊温度过高（如精索静脉曲张）、内分泌异常、遗传异常和免疫性因素。在40%－60%特发性不育临床患者只发现精液检查异常，并没有相关的病史、体检、内分泌异常。精液检测可以发现精子数量减少（少精症）、精子活力减弱（弱精症）和精子形态异常（畸形活精子症）。通常这些异常合并存在，被统称为少－弱－畸形精子症（OAT综合征）。基本诊断流程（一）病史采集询问婚后的不育时间长短，曾经采取的避孕措施，性生活的情况，既往所进行过的不育检查与治疗。还应当详细了解既往所采用的治疗措施是否正确及治疗效果。应当询问有无慢性呼吸道疾病。还应注意肾功能衰竭，肝脏疾病以及其他不常见的代谢性疾病。有无结核性附睾炎和前列腺炎。睾丸癌、何杰金氏病、非何杰金淋巴瘤以及白血病等疾病及其治疗可能对生育力有损害。生殖器官部位进行放疗、癌症化疗药中一些烷基化合物常导致生殖功能不可逆的损害。注意有无睾丸损伤、精索静脉曲张病史、睾丸下降异常等病史。尿道感染以及性传播性疾病可以通过（1）损伤附睾，导致梗阻性无精子症；（2）诱发产生抗精子抗体；（3）尿道炎导致尿道狭窄和射精功能障碍而对男性生育产生不利影响。应当注意到衣原体感染是引发附睾炎的常见病因。部分外科手术将直接影响生育功能，应当详细询问。此外，还应当询问用药史和环境、职业因素。（二）体格检查阴茎检查：应注意有无尿道下裂或外科创伤性瘢痕、硬块或其他病理变化。应注意确定有无性传播性疾病。睾丸检查：注意检查其位置、体积和质地。如果睾丸体积小于11ml，则提示生精功能不良。正常睾丸有弹性，睾丸质软常伴有生精功能损害。偶见睾丸体积正常或增大而且质硬，有睾丸肿瘤的可能。若睾丸小而软常见于低促性腺激素型性腺功能低下的男子。附睾检查：正常的附睾可勉强触及，其轮廓规则而质软。轻轻扪诊不引起疼痛，疼痛性结节表明有附睾炎或精子肉芽肿，附睾头的痛性结节提示为衣原体感染。附睾尾部的痛性肿胀或结节表明有淋球菌感染或炎症或一般尿道病菌，输精管结扎术后也可在尾部出现精子肉芽肿。附睾的囊性畸形可能与梗阻有关，也可能无关。输精管检查：应触摸双侧输精管。正常的输精管通过两指间检查，感觉呈细的管状结构。然而，有时临床医生会遗漏双侧输精管缺如。因此，对于所有无精子症患者，特别是那些睾丸体积正常而射精量少的患者，均有必要重复检查是否正常，有无增粗、结节或触压痛，这些可提示有炎症。阴囊检查：应当注意有无阴囊肿物以及精索静脉曲张，需要对精索静脉曲张进行分级。腹股沟检查：应仔细检查是否有腹股沟瘢痕，它提示既往可能施行过腹股沟管的相关手术，提示输精管存在损伤可能。腹股沟部位的瘢痕也可能提示过去或近期患有结核或性病淋巴肉芽肿。前列腺检查：若病人没有任何副性腺疾病史、体征、尿或精液检查指标的变化，可不进行前列腺检查。前列腺直肠指诊时为柔软、规则、无痛，很容易辨认中央沟。疼痛的软性肿胀提示有炎症，疼痛常表现为向阴茎尿道放射的灼热感。（三）化验诊断1．精液分析：精子质量的标准化十分重要。精液分析的各项指标的标准值如下表（WHO，1999）。精液分析标准（WHO，1999）体积：≥2.0mlpH：7.0-8.0精子密度≥20×106个/ml精子数量≥40×106个/次活力：前向运动精子≥50%或射精60分钟内快速运动精子≥25%形态学：正常形态精子≥14%活度：活动精子≥50%白细胞：1×106个/ml免疫珠试验：粘附颗粒阳性精子50%混合抗球蛋白试验（MAR-test）：粘附颗粒阳性精子50%精液分析的频度：如果精子质量达到WHO所列标准，一次精液分析即可满足要求。否则，至少需要两次精液分析检查，并应进行相关的其他男科学检查。无精症（Astenospermia）－精液中无精子少精症（Oligozoospermia）－精液中精子数量20×106个/ml弱精症（astenozoospermia）－精液中精子活率50%畸形精子症（teratozoospermia）－精液中正常精子14%OAT（oligo-asteno-teratozoospermiasyndrome）－少弱畸形精子症，上述三种情况可能同时存在于一些极典型的OAT病例（精子数量1×106个/ml），即精子贫乏症患者，常常伴有生殖管道的阻塞和遗传学异常。2．精液的生化检测：中性α－葡萄糖苷酶的测定可作为附睾的功能指标外，现还可用于鉴别梗阻性与非梗阻性无精子症。果糖定量分析可作为精囊的定量分析，可以作为判断精囊部位是否存在梗阻的参考指标。3．内分泌功能检查：男子不育症患者较正常男子的内分泌异常更多见，但其绝对数量很少。通常对于男子不育症患者，激素检查包括卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）和雄激素。在精子贫乏症和极典型OAT病例，激素水平可用来鉴别阻塞性和非阻塞性不育症，前者FSH水平正常同时双侧睾丸体积正常。但是，29%FSH正常的病例可能存在精子发生缺陷。FSH/LH升高（高促性腺素性功能减退症）：1）原发性睾丸发育异常，如合并促性腺激素升高，提示单纯性精子发生障碍，并无内分泌系统异常；2）先天性原因：Klinefelter's综合征（有时伴有男子女性型乳房），无睾症，雄激素合成酶缺乏，隐睾症；3）后天性原因：睾丸炎、睾丸扭转、睾丸切除和细胞毒性治疗后继发引起。FSH/LH降低（低促性腺素性功能减退症）：1）下丘脑垂体功能障碍所致促性腺激素降低多由先天性和后天性病因所致；2）先天性疾患：单纯性FSH和LH分泌障碍（Kallmann's综合征，伴有嗅觉丧失），单纯性LH分泌障碍（能生育的去睾者），垂体功能减退症和青春期延迟；3）后天性疾患：垂体或下丘脑疾病导致的继发性病变，或是医源性（促性腺激素释放激素激动剂或抗雄激素类药物）所致的副作用。如果疑诊低促性腺素性功能减退症，还必须进行垂体的核磁检查和促黄体激素释放激素（LHRH）刺激试验。4．微生物学检查：微生物检查的适应证包括：尿液异常、尿路感染、MAGI（前列腺炎、附睾炎、隐性射精感染）性传播疾病，通常精液中可查到白细胞。但是在精液量少时，常提示射精管道的部分阻塞，常由前列腺或精囊的慢性炎症引起。生殖道感染可使氧自由基产生增多从而损坏生精功能。淋病和沙眼衣原体感染可导致附睾和输精管阻塞。5．遗传学评估：对于很多特发性男子不育症患者，通过详细的家族史调查和核型分析，常可发现其存在遗传学疾病。明确遗传学上的疾病，尤其对那些采取ICSI获得后代的患者更重要，因为其遗传学疾病很有可能传给其下一代。常见的遗传学评估主要包括：染色体数量异常，如Klinefelter's综合征（47XXY）是最常见的性染色体异常，无精子症患者中约10%都存在这种染色体异常；染色体结构异常：精液质量极差患者常可发现染色体转位和缺失（Y染色体上无精子因子(AZF)区域发生缺失的机率较高）；基因异常：如发现先天性的双侧输精管缺失（CBAVD），应检查是否存在囊性纤维化跨膜调节因子基因的突变。6．精子功能检测：精子功能检查的目的是明确精子在女子生殖道内存活性和运输以及受精各步骤的异常情况。精子功能检查可分为：活力检查、体内体外精子黏液相互作用检查及有关获能、顶体反应、透明带结合和穿透卵子各个步骤的检查。只有将这些结果结合起来才能判断精子的活力如何。虽然某些检查和体外受精妊娠率相关性很好，但目前尚无通用的标准检查方法组合。（四）影像学检查1．超声检查：超声检查可定位阴囊内疾病。30%不育症患者可通过彩色Doppler超声检查发现精索静脉曲张，0.5%的患者可查出睾丸肿瘤，5%的患者可发现睾丸内微小钙化（常发生恶性变，患者常有隐睾病史）。在精液量少（1.5ml）患者，可行经直肠超声检查（TRUS）排除前列腺囊肿、精囊囊肿或射精管道狭窄导致的射精管道阻塞。超声检查可能有助于确定主要的附睾异常；但需要有合适的探头，而且有赖于熟练的技术性操作和解释。2．精道造影：精道造影包括经皮输精管穿刺造影、附睾穿刺造影、精囊穿刺造影、经精阜头逆行插管造影等方法。由于穿刺有一定创伤，并且泛影葡胺等含碘造影剂对输精管内膜的损伤作用不能排除，因此目前对诊断性精道造影持审慎态度。（五）睾丸活检睾丸体积和血清FSH水平正常而不能解释的无精子症患者中进行睾丸活体组织检查。活体组织检查只有在具备技术条件（显微外科），而且有可能治疗患有输精通道梗阻时进行。一些显微外科医师主张尽量避免做活组织检查，顾虑任何显微外科操作会造成损伤。睾丸组织不能用常规的甲醛液固定，因为将造成组织学和细胞学的检验评估更为困难。最常用的固定液是BOUIN液。小结：