第十二章游离皮肤移植术

第十二章游离皮肤移植术第一节皮片的分类第二节皮肤移植的适应症第三节皮片的切取第四节受区术前准备及术中处理第五节皮肤移植操作第六节皮肤移植术后处理第七节植皮成活要点第十三章皮瓣移植术第一节皮瓣移植的适应证第二节皮瓣移植的分类第三节皮瓣移植技术操作第四节皮瓣移植术后处理第十六章常用美容整形手术第一节重睑术第二节上睑除皱术第三节下眼袋切除术第四节切提眉术第五节眉再造术第六节隆鼻术第七节隆下颌术第八节重唇整形术第九节厚唇整形术第十节隆乳术第十一节脂肪抽吸术第十二节皮肤扩张术第十三节面部瘢痕切除术第十四节美容法粉瘤摘除术第十五节V－Y或Y－V成形术第十二章游离皮肤移植术皮肤由表皮、真皮两层构成。广义的皮肤概念，还可包括皮下组织，共计3层。附有毛发、皮脂腺、汗腺、指(趾)甲等。成人总面积1.2-2.0m2，重量约占人体体重的16％。由于人体结构的差异，身体各部位的皮肤厚薄不等。背部和四肢伸面的皮肤比腹部和屈面的厚。全身以眼险的皮肤最薄，头皮最厚。表皮厚度由0.2-1．4mm，但手掌及足底的表皮厚约1．5mm。眼脸的表皮很薄，小于0.1mm。一般真皮的厚度由0.4-2.4mm，背部皮肤的真皮较厚，约为其表皮厚度的30-40倍。另外，同一部位的皮肤厚度，也随不同年龄、性别、职业等面有差异。小儿皮肤较成人薄，女性较男性薄。老年人皮肤又比其在壮年及中年时期的表皮变薄，真皮乳头层变平。皮肤颜色的深浅主要取决于其黑色素和胡萝L素含量的多少，也与真皮内血液供应的情况、表皮的厚薄以及生活环境中接触紫外线照射的多少有关。黑色素在表皮和真皮细胞中呈现为黑色或棕色颗粒，胡萝L素存在于真皮和皮下组织中，是皮肤呈现黄色的物质基础。真皮血管床内所含的氧合血红蛋白赋予皮肤以微红色。在不同的人种，不同的个体和部位以及不同的生理状态和生活环境下，使皮肤呈现不同的肤色。第一节皮片的分类采用游离植皮的皮肤常简称为皮片。皮片有几种分类方法，最常见的是：按其来源分为自体、同种、异种皮片。按其厚度分类可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片四种（图1）。1.表层皮片：又称表层刃厚皮片，平均厚度0.3mm左右，它包含皮肤的表层及少量的真皮乳突层。其特点：真皮含带少，皮片菲薄，易于成活，具有较强的抗感染力，容易切取，供皮区不受限制，愈合迅速。缺点：弹性差，易于挛缩，不耐磨擦，色泽深暗，外形不佳。主要用于肉芽创面，大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖。Gallico曾用自体皮培养不含真皮的表皮细胞覆盖烧伤创面，与刃厚皮片相似。2.中厚皮片：平均厚度为0.3～0.6mm，根据所含真皮层的厚度，又分为薄中厚皮片和厚中厚皮片两种。前者约包含真皮1/3厚度；后者可达真皮厚度的3/4。中厚皮片的优点含有较多的弹力纤维，收缩力小，能承受压力和耐磨，抗感染能力强，外观及质地较好，供皮区还能籍以毛囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。在整形外科中广泛应用，尤其是各关节功能部位的皮肤移植。3.全厚皮片：此皮片包含表皮与真皮全层，但不带皮下组织。全厚皮片的实际厚度，随年龄、性别及身体不同部位各异。全厚皮片柔软而具弹性，收缩性小，耐磨与持重，皮色、纹理、质地近似正常皮肤，外形及功能也较好。主要修复面部及功能部位（如关节周围，手掌，足底等）的皮肤缺损。缺点是对供皮区条件要求较高，感染创面及瘢痕较多血循环较差的部位，不宜成活。另外，供皮区不能自行愈合，多用其他部位刃厚皮片移植。4.含真皮下血管网皮片：它除包含表皮层及全部真皮层外，还保留真皮下血管网及少许皮下脂肪，也有称其为血管网皮片。此皮片始用于1979年，由日本人冢田贞夫首先创用。优点，如果移植成活，其外形、色泽、质地与功能，均具有明显的优越性。缺点：移植条件和技术要求很高，成活率不够稳定，因而限制了这类植皮方法的推广应用范围。图1皮肤层次第二节皮肤移植的适应症植皮术就是在自身健康皮肤处（供区）取下一部分皮肤，用来覆盖切除了瘢痕的区域（受区）。供区的皮肤需要在受区得到新的血管供血才能够成活。一般情况下，自体皮肤移植成功的几率很大，但也有植皮不成活的可能。此外所有的植皮，都会在供区留下瘢痕。1.皮肤缺损的影响当外伤或手术因素造成皮肤连续性被破坏和缺损时，必须及时予以闭合，否则可能产生常见的创面急性或者慢性感染，如有重要血管、神经、肌腱失去皮肤软组织的保护，则可导致创伤加深、加重。较大面积皮肤缺损时，可导致水、电解质、蛋白质的过量丢失，敬酒可致机体营养不良。创面瘢痕愈合影响美观或合并功能障碍时，日后需行整形治疗。2.皮肤移植的适应症外科医师面对创口，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度等作全面评估，再制定修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部领近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。其中皮片移植简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，只要受区有足够的血供来维持移植皮片生存的需要。皮片移植不适用于：①去除骨膜的皮质骨面及去除软骨膜的软骨面；②去除腱膜的肌腱；③去除神经外膜的神经；④放射治疗后的组织；⑤感染创口，细菌数105/g；⑥溶血性链球菌感染的创口；⑦异物存留，如钢板、螺钉、硅橡胶、羟基磷灰石等。虽然整形医师在植皮中会采用种种方法以增强植皮后的美容效果，但由于植皮后总会有一圈痕迹，要想做到与周围皮肤完全一致，看不出破绽，目前还有一定困难。因此，除了面部一些较大的黑痣或组织缺损等一些必须植皮的人以外，对于脸上疤痕不明显者，是不适于做植皮整形的。第三节皮片的切取皮片切取的方法有很多，方法的选择主要由所取皮片的厚度，部位所决定。全厚皮片及真皮下血管网皮片多采用手工取皮法；而断层皮片多采用专用器械取皮，所选器械不同，取皮的厚度也不同。例如滚轴刀所取皮片多偏薄，为刃厚皮片、中厚皮片；鼓式取皮机所取皮片偏厚，多为厚中厚皮片；而电动取皮机可自由调节刻度，厚薄均可。1．全层皮片切去一般采用手工取皮法多用手术刀切取。取皮前先用不易变形的布片或塑料膜片剪成与受区创面的形状和大小相同的模型，然后将模型平放在供皮区皮肤上面，用亚甲蓝或手术刀轻轻刻画其轮廓（图1）。切取皮片时，可按轮廓线切开皮肤全层至显露出皮下脂肪层为度，再自创缘的一端作2-3针牵引线（图2）。用手术刀将全层皮片与其皮下脂肪之间进行分离切取皮片。在切取过程中，可用示指横放在皮片下，以便于操作（图3）。图1刻画范围图2皮片牵引图3皮片切取2．表层皮片切取可采用取皮刀片取皮法、滚轴刀取皮法、鼓式取皮机取皮法和电动取皮机取皮法。①取皮刀片取皮移植法手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。取皮刀片及供皮区涂沫适当量的液体石蜡。助手双手掌将供皮区压紧绷平；或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端，使供皮区皮肤绷紧，术者可徒手持取皮刀片，或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。一般讲，刀片和皮肤表面呈10°-15°角左右。其厚度同刀刃与皮肤的夹角（角度越大越厚）及施加的压力（压力越大越厚）有关，操作中不易掌握。标准表层皮片为半透明状，平整、边缘不卷曲，供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。当皮片大小达到所需要时，将皮片切取下。（图1）图1取皮刀片取皮移植法②滚轴刀取皮法手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。安装好刀片（图1），根据刻度调节两端旋钮，将滚轴与刀片间的距离调整到即将取皮的厚度，固定旋钮（图2）。刀片和供皮区涂抹液体石蜡。助手帮助将供皮区两侧压紧绷平。手术者以优势手握住刀柄，将取皮刀压在皮肤上，宽度根据需要而定。下刀时刀片和皮肤表面呈40角，切入皮肤，然后角度可调小到20左右，也可根据情况进行调整。将滚轴作拉锯式、前后幅度不大的移动，由一端向另一端滑动，直至取得所需要大小的皮片，然后将皮片切取下。（图3）图1滚轴刀图2调节，固定刻度图3皮片切取用滚轴取皮刀切取刃厚或中厚皮片，方法简便，掌握较容易，基本上不受供皮部位的限制，可以自如地取皮。为了切取大张皮片，凹陷部位用0.5%普鲁卡因加1：200000肾上腺素作皮下浸润，使局部变平整、变硬些而易于切取。全身麻醉患者注射生理盐水即可。能切取由肩胛经胸背、腰部至臀部的宽而长带状的薄中厚皮片。为防止边缘不整齐，刀刃要锋利，切割的压力要均匀，在持刀时腕关节保持稳定，避免拉锯前进时刀刃压力忽轻忽重。在切取头皮时，头颅呈球形，注意在刀刃的前进过程中始终使刀刃与头皮成20°-30°，才能切取长而宽的大的薄中厚皮。否则，刀刃滑脱，皮片即断离。③鼓式取皮机取皮法鼓式取皮机（图1）取皮厚度均匀，并可根据创面需要，切取厚度和形状符合创面要求的皮片。鼓式取皮机取皮技术要求较高，需要有一个实践锻炼过程。手术体位、麻醉方法、消毒、铺单及其它术前准备相同。用洁净纱布擦拭鼓面，上好刀片调节取皮厚度（图2），置于鼓架上,鼓面朝上锁定。用乙醚擦鼓面脱脂。按一定顺序在鼓面上涂抹脱水，厚薄合适，均匀一致，切忌反复涂抹。如所需皮片形状特殊，在鼓面上按所需形状涂抹脱水。用乙醚在供皮区脱脂、脱水。均匀涂抹脱水（图3）。待胶水稍干后，术者左手握鼓柄，右手握刀柄，将鼓的前缘与供皮区涂胶区前缘悬空对齐，然后按压使鼓面与皮肤接触，持续下压并略向前推（图4），同时将鼓稍向后滚动，右手持刀做拉锯样动作，开始取皮。手术者左手将鼓下压、后滚，右手将刀做拉锯状切皮，两个动作配合协调，才能顺利切取皮肤。切皮进程中同时注意鼓的两侧，如果一侧切下皮肤比所需的要宽，则稍抬该侧；如果一侧所切皮肤比所需宽度要窄，则稍将该侧鼓下压，以调整取皮宽度（图5）。图1鼓式取皮机图2调节刻度图3涂抹胶水图4压紧皮面图5皮片切取取皮时应注意下列几点：①检查与熟悉鼓式取皮机的性能和特点。刻度盘是否难确，鼓面两侧是否平整，轴与刀架有无松动。要求刀刃锋利。不够镊利的刀片是取皮失败的原因之—。②供皮区如有高低不平或骨突隆起时，皮下注射生理盐水或0.35%普鲁卡因溶液，使局部变平坦后取皮。注射药液的进针点应在切皮范围以外，以免渗液，影响切皮。如需要越过髂前上嵴取皮时，除注射生理盐水使其平坦外，鼓面运行接近骨突时，用鼓推移骨突处皮肤向前，切皮1—2M后，再将鼓面向后滑．越过骨突，继续切皮即可。胸部取皮，勿伤乳头、乳晕。四肢取皮时，助手可用手托起供皮区的软组织，使皮肤与鼓面粘连，切皮时不致脱落。消瘦而皮肤松弛的患者．皮下注入较多的生理盐水，皮肤表面积相对增大而平整，可切取较多的皮片。③切皮时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压其附近皮肤，使切人过深的边缘与鼓脱离，或术者自行调整鼓面施于供皮区的压力来纠正。己切至皮下脂肪的切口应予缝合。④连续取皮法：用鼓式取皮机先切取一整鼓中厚皮片。切毕，皮片仍与供皮区相连。继之，以前一鼓皮片的止点为起点．再切取所需长度的皮片。大腿上段取皮由内向外横行。胸腹部、背部等处取皮，此法也可以采用。⑤在中厚皮片切取时，注意观察皮片切取的厚度。如供皮区创面呈现弥漫性出血或鼓面的皮片微透红，表示皮片较薄；如创面为大出血点，颜色微黄，或鼓面的皮片呈白色，或间有黄点，表示皮片已厚或切皮过深。要根据植皮区创面的需要，调整刻度盘，继续切取符合厚度要求的皮片。若供皮区被切取过深至皮下脂肪时，可另取刃厚皮片覆盖，以免供皮区长久不愈。④电动取皮机取皮法电动式取皮机（图1）是用电动机推动刀片作急速左右摆动切取皮片(风动式与电动式取皮机两者相似，仅动力不同而已)，操作容易，不必粘胶，取皮快速、方便，在肢体乎坦部位取皮长度可随意控制。调节厚度时，先将刻度盘上的指针旋至“0”，然后按顺时钟方向每旋一格为0.025mm，如旋至“10”，皮片厚度即为0.25mm。若在不平的部位取皮时(如胸壁季肋部)，应在凹陷部皮下注射生理盐水，以使皮面乎坦。在供皮区涂少许液体石蜡，将皮肤牵紧，使皮面乎整紧张。接通电源，按动开关，刀片即快速左有摆动。将刀片与皮面保持40°-45°角切入皮肤(压力不宜过大，以免皮片过厚)，逐渐向前推进，直至所需的长度为止。（图3）图1电动式