第十二章骨与关节

1骨与关节影像学第一节骨关节总论一、骨骼基本病变1、骨质疏松【病因及病理】骨质疏松是指单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨内有机成分和钙盐含量都减少，但两者的比例仍正常。全身性骨质疏松的病因主要有：先天性疾病，如成骨不全；内分泌紊乱，如甲状旁腺功能亢进；医源性，如长期激素治疗者；老年及绝经后骨质疏松；营养性或代谢性疾病，如坏血病；酒精中毒；原因不明，如青年性特发性骨质疏松等。局限性骨质疏松的病因多见于肢体失用、炎症、肿瘤等。【影像学表现】X线表现：主要是骨质密度普遍性减低。在长骨表现为：骨皮质变薄或变为层状，骨松质的骨小梁变细、减少，但边缘清晰。在脊柱表现为：栅栏状排列的纵行骨小梁，周围骨皮质变薄。严重的骨质疏松可使椎体变扁，其上下缘内凹呈双凹状如鱼椎骨；经常承重的椎体常因轻微外伤而压缩呈楔形。2．骨质软化【病因及病理】骨质软化是指单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足，致使骨质变软。组织病理学显示未钙化的骨样组织增多。常见病因主要有：维生素缺乏，如营养不良性佝偻病；肠道吸收功能减退，如脂肪性腹泻；肾排泄钙磷过多，如肾病综合征。骨质软化是全身性骨病，发生于生长期表现为佝偻病，发生于成人为骨质软化症。【影像学表现】X线表现：骨密度减低，骨皮质变薄、骨小梁变细而边缘模糊；承重骨骼常发生各种变形；常可见假骨折线；在儿童可见干骺和骨骺的改变。【鉴别诊断与比较影像学】X线表现与骨质疏松类似，均表现为骨密度减低，不同之处在于骨质疏松时骨小梁边缘清晰，骨质软化骨小梁边缘模糊，并可见骨骼变形和假骨折线。3．骨质破坏【病因及病理】骨质破坏是局部骨质为病理组织取代而造成的骨组织缺失。常见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变。【影像学表现】X线表现：局部骨质密度减低，骨小梁稀疏和正常骨结构消失。4．骨质坏死【病因及病理】骨质坏死是指骨组织局部代谢的停止。坏死的骨质2称为死骨。形成死骨的主要原因是血液供应中断。组织病理学表现为骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩。【影像学表现】死骨的X线表现为骨质局限性密度增高，表现之一是死骨表面有新骨形成；表现之二是死骨周围肉芽组织、脓液的包绕衬托。MRI是诊断骨缺血坏死最敏感的方法，T1WI表现为条带状、地图样或不规则形低信号区，T2WI信号增高或见到“双线征”。双线征：是骨缺血坏死的MRI表现，高信号带代表肉芽组织，低信号代表硬化骨。5．骨质增生硬化【病因及病理】骨质增生硬化是指单位体积内骨量的增多。组织病理学表现为骨皮质增厚，骨小梁增多。局限性骨质增生硬化常见病因为慢性炎症、外伤后的修复和某些成骨性肿瘤如成骨肉瘤或成骨性转移。全身性骨质增生硬化常见病因：代谢病，如肾性骨硬化；中毒，如氟中毒、铅中毒；遗传发育障碍如石骨症等。【影像学表现】X线表现为：骨质密度增高，骨小梁增粗，骨皮质增厚，可伴有骨骼增粗变形。6．骨膜增生(又称骨膜反应)【病因及病理】骨膜增生是指骨膜受到刺激后骨膜内层的成骨活动增加产生骨膜新生骨。组织病理学上可见骨膜内层成骨细胞增多，形成新生的骨小梁。常见病因为炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等。【影像学表现】X线早期表现为长短不一的致密线状影，与骨皮质问可见透亮间隙。后期骨膜新生骨增厚，呈葱皮状、放射状、花边状等。7．骨与软骨内钙化【病因及病理】可为生理性或病理性。常见病因为软骨类肿瘤、骨梗死、关节软骨或椎问盘软骨的退行性变。【影像学表现】X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。二、关节基本病变1．关节肿胀【病因及病理】关节肿胀是由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。常见于炎症、外伤和出血性疾病。【影像学表现】X线表现：周围软组织影膨隆，脂肪垫和肌肉问脂肪层移位变形、模糊或消失，整个关节区密度增高，大量关节积液时关节间隙可增宽。2．关节破坏3【病因及病理】关节破坏是指关节软骨及其下方的骨质为病理组织所侵犯、代替。常见于各种关节感染、肿瘤、痛风等疾病。【影像学表现】X线表现：仅有关节软骨破坏时只表现为关节间隙狭窄；累及骨性关节面时出现关节面的骨质破坏和缺损。3．关节退行性变【病因及病理】基本病理变化为关节软骨变性坏死，逐渐为纤维组织取代，引起不同程度的关节间隙狭窄；累及软骨下骨质导致关节面硬化、不平、关节边缘骨赘形成。常见病因：老年性退变、慢性创伤或继发于关节疾病。【影像学表现】X线表现：早期表现为骨性关节面模糊、中断、消失；中晚期表现为关节间隙狭窄，骨性关节面增厚，关节面下骨质增生硬化并出现囊变区，关节边缘骨赘形成。4．关节强直【病因及病理】关节强直是指关节明显破坏后，关节骨端由骨组织或纤维组织连接；由此分为骨性强直和纤维性强直；前者的病因主要为化脓性关节炎，后者的病因主要为关节结核。【影像学表现】关节骨性强直X线表现为关节间隙消失，关节骨端由骨小梁穿行连接；纤维性强直X线片上仍可见狭窄的关节间隙，但关节活动消失。5．关节脱位【病因及病理】关节脱位是指组成关节的两个骨端的相对位置发生脱离、错位；按脱位的程度分为半脱位和全脱位；按病因分为外伤性脱位、先天性脱位、病理性脱位，后者主要见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎。【影像学表现】X线表现：关节半脱位表现为相对关节面部分脱离错位；关节全脱位表现为相对关节面完全脱离错位。三、软组织基本病变1．软组织肿胀【病因】炎症、水肿、出血、急性骨髓炎累及软组织。【影像学表现】X线表现：软组织密度增高，皮下脂肪内出现网状影，软组织层次不清。2．软组织肿块【病因】软组织原发肿瘤或骨恶性肿瘤侵犯周围软组织。【影像学表现】X线表现：软组织内块状影。CT表现：软组织内的肿块，因成分不同而有不同的CT值，如脂肪性肿块CT值为负值；良性肿瘤形成的软组织肿块一般边界清楚，恶性肿瘤的软组织肿块边界不清。43．软组织内钙化或骨化【病因】软组织内的出血、退变、坏死、肿瘤、结核、寄生虫感染、血管病变等。【影像学表现】X线表现：软组织内的高密度影；如软骨组织的钙化表现为环形、半环形或点状高密度；骨化性肌炎表现为软组织内的片状骨化影，内可为成熟骨结构；肿瘤骨在软组织内常表现为云絮状高密度。4．软组织内气体【病因】产气菌感染、外伤、手术后。【影像学表现】X线表现：软组织内很低的密度影，CT表现为气体的CT值特征。第二节骨创伤一、创伤性骨折【病因】直接或间接暴力引起骨或软骨的连续性中断或变形，断端出血形成血肿。【影像学表现】X线表现：骨折线表现为锐利的透亮线或裂缝。长骨骨干骨折的类型有：横形、斜形、螺旋形或粉碎性骨折等；颅骨骨折常见凹陷骨折；脊柱常见椎体压缩骨折；股骨颈常见嵌插骨折。嵌插骨折很少见到骨折线，仅表现为骨小梁的交错使局部密度轻度增高，极易漏诊，应予以充分重视。青枝骨折多见于儿童，主要表现为骨皮质皱褶或隆起，骨小梁扭曲。二、骨骺骨折【病因】常发生于儿童，为外伤所致的骨骺或骺板软骨发生的骨折。【影像学表现】X线表现：骨骺骨折在骨骺尚没有钙盐沉积时平片及CT均不能显示；在骨骺边缘有骨化时可显示骨骺的骨折线，表现为局部骨骺边缘不连续。骺板的骨折常造成骨骺撕脱或分离(骺离骨折)，表现为骨骺与干骺端的相对位置发生脱离或错位。MRI可显示骨骺和骺板的骨折，表现为线状长T1短T2信号，STIR呈高信号。STIR（shorttimeinversionrecovery，短时间反转恢复序列）三、疲劳骨折【病因】长期、反复的外力作用于骨的某一部位，可逐渐发生慢性骨折，称为疲劳骨折或应力骨折。常见于长途行5军、长跑运动员、舞蹈演员等。【影像学表现】X线表现：好发于跖骨和胫、腓骨。早期可无异常表现；骨痂形成时表现为局部明显不规则骨质硬化，高千伏摄片或CT可显示其中的横形骨折线。MRI还可显示局部水肿。【鉴别诊断与比较影像学】疲劳骨折主要应与骨肉瘤鉴别，两者的发病年龄都较年轻，都可有骨膜反应和骨质硬化，但后者常有骨膜三角、骨质破坏、软组织肿块和肿瘤骨，前者没有。疲劳骨折常多有过度运动史。四、病理性骨折【病因】在骨骼原有病变的基础上，轻微的外力也可引起骨折，称为病理性骨折。原有的骨病变可以是局限性病变如肿瘤、炎症，也可以是全身性病变如骨质疏松、成骨不全等。【影像学表现】X线表现：可以显示骨折线及原有的骨病变。CT表现：除能显示骨折线外，相对于平片，CT显示骨原有的病变更为具体和清晰。【鉴别诊断与比较影像学】病理性骨折主要须与单纯外伤性骨折鉴别，前者不但有骨折线，还有骨原有病变的影像学表现。五、容易漏诊的骨折1、肋骨骨折肋骨骨折在早期没有错位时，常规的正位或斜位摄片位置很难显示骨折线；临床高度怀疑肋骨骨折时应在透视下多方位观察或多方位点片。2、儿童长骨两端的撕脱骨折骨折片有时难与正常骨骺或骨化中心区别，加照对侧的X光片对比，则容易鉴别。3、骨骺分离(骺离骨折)常易漏诊，原因在于对骨骺板骨折所致的骨骺的撕脱、分离没有认识或认识不足。4、股骨颈嵌插骨折在X线片上由于没有直接的骨折线可见，只表现为骨小梁的交错使局部骨密度增高，所以容易漏诊。应仔细观察骨小梁的走行，必要时进一步检查。六、关节脱位【病因】常见于青壮年和老年人外伤后，以肩关节和肘关节脱位常见。【影像学表现】X线表现：肩关节脱位肱骨头常向前下方脱位，肘关节脱位常见尺骨鹰嘴向后方脱位。第三节骨关节化脓性感染一、急性化脓性骨髓炎【病因与病理】急性化脓性骨髓炎是骨、骨髓、骨膜的急性化脓性感染，病原菌多为金黄色葡萄球菌。血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入并停留于干骺端骨髓内，形成局部化脓性病灶；炎症先在骨髓腔内蔓延，再穿破骨皮质形成骨膜下脓肿；再经哈佛管进入骨髓腔；骨膜掀起和血栓性动脉炎引起血供障碍导致死骨形成；发病10天后死骨开始吸收并有新生骨形成。【临床表现】急骤寒战、高热；局部红、肿、热、痛；血白细胞尤其是中性粒细胞计数增高。【影像学表现】1、X线表现：①软组织肿胀：发病10天内仅有软组织改变，骨质改变不明显。②骨质破坏：发病10多天后，6可出现局部骨质疏松；继而出现多数分散的斑点状边缘模糊的骨质破坏区，可融合形成大片骨质破坏区；病变范围可较大，可累及骨干大部或全部。③死骨形成：表现为小片或长条状高密度致密影，周围有低密度脓液或肉芽组织环绕。④骨膜增生或骨膜反应：呈层状、花边状高密度影，多与骨长轴平行。⑤骨质增生常较轻微，表现为骨破坏周围密度增高。2、CT表现：能很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏，特别是能显示平片难以显示的小的骨质破坏区、小死骨及轻微的软组织改变。3、MRI表现对周围软组织水肿和脓肿形成的情况显示较CT理想；①骨质增生硬化表现为骨髓腔内T1WI与T2WI均呈低信号区，骨皮质增厚；②其内骨质破坏区表现为T1WI低信号与T2WI高信号区，压脂序列有利于小的骨质破坏区的显示。③死骨表现为T1WI均匀或不均匀低信号，T2WI为中到高信号，④周围绕以肉芽组织和脓肿形成的T1WI呈低信号、T2WI呈高信号带。【鉴别诊断与比较影像学】主要应与尤文肉瘤鉴别，两者影像学表现类似，但急性骨髓炎临床起病急，全身症状明显，骨质破坏范围大，可有明显死骨形成；尤文肉瘤起病慢，骨质破坏呈筛孔状，一般无死骨形成，常可见葱皮样骨膜反应，周围软组织肿块为实性肿块。二、慢性化脓性骨髓炎【病因】多由于急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底而迁延不愈转为慢性。【临床表现】全身症状轻微，但病变可迁延数年或数十年，局部可有窦道流脓，有时可流出死骨，若长期不愈合，患肢可有畸形。【影像学表现】X线及CT表现：表现为骨破坏周围广泛的增生硬化；可见脓腔和死骨；骨内膜增生使骨髓腔变窄或消失，骨外膜增生使骨干增粗，骨外缘不规则；在CT上更易显示骨质硬化掩盖下的骨质破坏、脓腔和死骨。MRI表现：①骨质增生硬化表现为骨髓腔内T1WI与T2WI均呈低信号区，骨皮质增厚；②其内骨质破坏区表现为T1WI低信号与T2WI高信号区，压脂序列有利于小的骨质破坏区的显示。③死骨表现为T1WI均匀或不均匀低信号，T2WI为中到高信号，④周围绕以肉芽组织和脓肿形成的T1WI呈低信号、T2WI呈高信号带。三、慢性硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)【病因与病理】