疑难病辩证思路方法

一、疑难病辨治（1800-2000字）（1）中医如何认识疑难病？研究疑难病的意义？中医药治疗有何优势？疑难病不单指临床上所常见的风、厥、闭、脱、高热、类中、暴死(假死)之类的疾病，也包括了现代医学界中几十种“难治病”。像某些功能性疾病、某些慢性疾病、某些精神疾病和诸多诊断不明疾病、恶性肿瘤及众多的综合征等疾病，如厥头痛、不寐、眩晕（高血压病、梅尼埃病、TIA等）、痫病、颤病、中风等。医学界公认没有好疗法或疗效不佳,以难治为主要特点。因此，国医大师张学文推崇“医不贵能治病，而贵能治疑难病，”认为疑难病以“疑”与“难”为其特点。意义：可以推动中医学术进步；提高中医药的社会效益和经济效益，保障广大人民的人体健康；同时又助于推动中医药走向世界，从而推动世界医学的进步与发展；推动中西医结合，创造新的医学理论和模式。优势：中医药在其几千年的成长过程中，无论在其理论方面、诊疗上、或新方药、新疗法，或临床经验方面都有卓越成效（2）脑系疑难病的临床特点如何？其病理因素有哪些，在难症中的病理作用如何？谈谈您辨治疑难病的主要思路与方法？（“以和为本”、“以达为先”“中需调运”、“正虚当补”等）张学文大师认为脑系病的生理病理特点概括如下：第一，“诸阳之会”阳易亢；第二，“元神之府”神易伤；第三，“清灵开窍”窍易闭；第四，“诸髓之海”髓易虚。沈舒文教授认为难治病具有隐匿渐进的发病特点，因果转化的标本特点，脏腑相关的病位特点，虚实相兼的症候特点，质亏形损的脏虚特点，痰瘀毒风的邪实特点。其病理因素多责之于“虚、郁、瘀、毒、痰”，因此张大师提出“颅脑水瘀”理论，瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍，“毒瘀交挟”论，急性热病热病过程中，由于致病因子作用于机体后，影响了气血津液之正常代谢而形成。水瘀互结，毒瘀交挟，发为中风、解颅、老年痴呆、脑瘤、及脑外伤综合征等病。因此在辨治思路上突出辨病与辨证结合，突出中医特色；中医与西医相融，提高临床疗效；于无症处测量变，扩大治难覆盖面；倡导返本与创新，开辟治难新途径；确定病位辨病性，调治盈亏盛衰；纵擒摄宣，调节病势顺逆；瞻前预测，截断病机逆转；精选方药，常中寓奇胜。（3）“肝热”基础上容易衍生哪些病理因素（毒、瘀、风、火、痰、水）？这些因素如何形成？其相互作用对疑难症发病的影响如何？为什么难治？肝热基础上容易衍生瘀、风、火、痰。禀性易怒者，由于体内气机逆乱，肝阳亢盛，肝阴受损，日久病损及肾，致肾阳亦亏，气机不畅而血行受阻；或肝肾阴虚，血涩不行而生瘀；肝气横逆犯脾，致脾不健运，痰浊内生；肝肾阴虚又可内生火热或痰气郁结化火；或肝阳暴张，引动心火，肝阳亢逆，阳化风动，致成肝热风邪上扰，症见眩晕、失眠、耳鸣、肢麻，重则发为中风血瘀证。“肝气应脑”，肝热基础上容易衍生“痰、瘀、风、火、”。若情志失调、忧思过度或大怒，则肝气郁逆，气血不和，气郁化火，火热炼津成痰，痰热互结，壅滞与脑，脑络瘀滞可见头痛、眩晕、中风先兆等。肝肾同源，气血亏虚，不能涵养肝木，致虚风内动，或肝阳亢逆，阳化风动，致成肝热风邪，上扰致肝热生风，如颤病，痫病等。痰、瘀血多种病理因素交织，瘀久化热。可见眩晕、头痛、中风等病。对于疑难病，既有外感又有外伤，还有痰、瘀、风、火等，互相错综，辩准其病因的主次就比较难了，故疑难病病因难明，主因难明。其次，中医病因，比较简单侧重主体，对每一种疑难病各自病因的特殊性认识比较笼统，对不同年龄、性别、体质、地域等所引起的同一种疑难病病因认识难以仔细分辨，这就造成了许多疑难病病因均可辨出来，但治疗上难以取效这种常见弊端。因此，疑难病的论治，必须深入研究，尤其要对每一种疑难病个体化研究，不但做到多病共因，还要做到百病百因。（4）请您谈谈“痰”在疑难病证中的病理作用？其形成过程、病理特点？痰证可见于哪些疾病？痰证的主要治法。痰，是众多难治病原因之一，固有“顽症多痰”之说，痰为津液凝聚而成的病理产物，随气而流动，无处不到。痰的产生主要有以下几方面的原因：脾胃虚弱，运化无力，或饮食不节，嗜酒，或恣食肥甘，伐伤脾胃而致痰生；肝肾阴虚，津血运行涩滞，津聚为痰，或阴虚生内热、热灼津液为痰，或阴不制阳，肝阳横逆干犯脾土而生痰；情志过极，心火暴盛，火盛灼津为痰；肝郁气滞，水津不布，凝聚成痰；瘀血内阻，水津运行不畅，停聚局部而为痰。其性粘滞，会影响气血津液的流通，它可以黏着凝聚于人体任何脏腑组织器官的一切空隙窍道，造成组织器官的特异性损伤。如哮喘、眩晕、癫狂、脑瘁中、冠心病心绞痛、高脂血症、耳聋暴盲、脱发白癜风、类风湿性关节炎、肥胖症、肌无力等病。其治疗方法要从化痰、消痰入手。此为，治痰要善治源头。痰的生成与脏腑的气化功能有关，所谓“气滞则痰凝，气顺则痰消。”梳理气机也有利于痰的消除。（5）请您谈谈“风”、“火”、“水”疑难病证中的病理作用？如何理解治风与治血的关系？如何理解治水与治瘀的关系？风、火、水也在疑难病也是脑系疑难病常见的病理因素。“风”是在某些疾病中阳气动变后所产生的内邪，如肝阳动变可化为肝风眩晕；痰瘀凝脑动变化风可形成震颤麻痹；血燥化风，风穿皮肤可发为银屑病；气血亏虚，血虚不荣则肢体麻木等。而在疑难病症中外风较少见。“火”有内火和外火之分。而绝大多数火邪是由内而生，多因脏腑功能紊乱，阴阳气血失调所致。常见阳气过盛化火、邪郁化火、五志过极化火、阴虚火旺等。而外火亦可引动内火，如外火灼伤津血，常引动肝阳，化火生风等。内火有虚实之分，阳盛属实火，多见于心、肝、肺、胃等脏腑的火热病变，主要症状是口舌糜烂、目赤、口苦、烦躁不安、渴喜冷饮、咯吐黄痰、大便秘结、小便短赤等；阴虚者属虚火，多见于肝、肾、心、肺的病变，其主要症状是五心烦热、两颧潮红、失眠盗汗、舌红少津等。“水湿”多化生“痰、饮”的方式阻碍气血的运行，日久可致瘀血形成，故多挟瘀为病。《张氏医通》曰：“痰挟死血，随气攻注，流走刺痛。”《证治汇补》亦指出：“胃脘之血，为痰浊所滞，日积月累，渐成噎膈反胃。”均说明水湿痰饮可阻滞气机，使气不行血而成瘀血。若痰饮流注经络、心脉、肌肉筋骨，则可出现肢体麻木或疼痛，心前区闷痛，瘿瘤、痰核、瘰疬、阴疽、流注、梅核气或乳房结块等病症。故《丹溪心法》说：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”影响脏腑气机，水湿痰饮停滞，易于阻滞气机导致脏腑气机升降出入失常。治风先治血”中“风”包括外风及内风，治风先治血”中“治血”包括：补血，活血，凉血。血虚生风，血热生风。肝阳化风。血瘀生风“。通过补血，使血液充足，从而血行通畅，风邪随血的运行而解除；活血亦使风随血行而除；凉血使血液恢复正常的运行而内风自除。如，血虚生风之眩晕、耳鸣或肌肝阳化风肤不仁、冷痹或震颤，舌质淡嫩、脉细弱，可用补血之四物汤或归脾汤，使阴血得充，风疾可除。体质素热而触受风邪，而致风疹或湿疹。热极生风之高热、手足抽搐、痉厥。肝阳化风之头目眩晕、耳鸣、肢体渐觉不利，甚或眩晕颠仆。风袭经脉之行痹用。正气不足，风中经络之口眼歪斜、舌强不语停滞。因此张师也认:治晕先治血，血行晕自灭，以活血化痰熄风法、益肾平肝降逆为法。常用磁石、钩藤、菊花、天麻、茯苓、姜半夏、橘红等降逆化痰，平肝熄风。丹参，川牛膝、当归、川芎活血化瘀，血行风自灭，津血相关，血行则津行。血与水关系甚为密切，“血不利则为水”，血瘀往往导致水停，水湿停滞亦能引起血瘀，临床上常见水肿兼有唇色紫暗，舌质胖达而有瘀斑、瘀点，舌下脉络淡紫粗张。（6）谈谈您治疗疑难杂症的用药特点?如何用虫类药物?如何用痰药?如何用血药?疑难杂症在其用药上当从痰、瘀、毒、上多考虑。化痰入手：痰是众多难治病原因之一，固有“顽症多痰”之说。因此多从化痰入手；寒痰，热痰多用瓜蒌、贝母、天竺黄、牛黄、胆南星之属，清而化之，寒痰多用干姜、细辛、桂枝、温而化之，辅以瓜蒌、胆南星、枳壳。若痰黏附与组织器官，引起组织器官的增生变性，如肥厚性胃炎、脂肪肝等，当用瓦楞子、海藻、昆布、白芥子、穿山甲之属剔痰消除。“久病多瘀”，“初气结在经，病久血伤于络”，因此，对于病程短，病瘀较轻者，当用作用平和的活血化瘀药，如丹参，当归、山楂、丹皮、赤芍、泽兰之属。病程长，痰瘀较久者当用猛药之破血逐瘀药，如三棱、莪术、水蛭、螨虫、地鳖类；此类药对于年龄较大者应慎用。以毒攻毒法，如乙型肝炎，乙肝病毒是一种隐潜于肝、深入血分损伤气阴之顽毒，治之用蚂蚁、白花蛇舌草、蜈蚣攻散顽毒，破坏病毒复制。类风湿关节炎等风湿性疾病，为寒湿瘀毒损骨伤筋，可用川乌、草乌、马钱子、全蝎等辛热有毒之药。肿瘤、结核等有形顽毒，当用螨虫、土贝母、山慈菇、半枝莲、露蜂房攻散顽毒积聚。要发挥虫类药的特长；“病初气结在经，病久血伤于络，”痰湿、瘀血相互夹杂，壅阻脉络，久酿邪羁，病深邪痼，经久不愈，疼痛难痼，治之颇难，若非虫类药不能通达。类药具有行串之性，可入络搜剔穿透，“松动根基”，剔除凝瘀滞痰，使络脉通达，疼痛可制。久病多虚；久病多使气、血、阴、阳具虚。气虚不足，都可以从脾论治，甘温补脾运脾，激发生化之源，使脾转谷为精，化生气血。脏腑阴阳本属肾中阴阳二气，肾之阴阳为生命活动的原动力，各脏腑在肾阴阳的滋养培植、温煦激发下产生各自的阴阳之气，以维持各自正常的生理功能。所以治难补虚扶正，要奠中扶正。虫类药具有破积消癥、活血祛瘀、宣风泄热、搜风剔络、消痈散肿、生肌收敛、行气和血、补益培本等独特的功效和治疗作用，因其为血肉之品，有情之物，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至；又与人类体质比较接近，容易吸收和利用，效用佳良而可靠，起到挽澜之功。如全蝎、蜈蚣等通络，长于祛风，僵蚕长于化痰，对血管性头痛、面神经麻痹等风瘫阻络症用之为宜；白花蛇、乌梢蛇、蜈蚣长于通络、祛风定痛，骨与关节疾病用之较妥；螨虫，斑蝥、蛴螬、蝼蛄通络长于破瘀消癥。又如抵当汤（丸）用水蛭、虻虫等治疗热性病瘀热在里，其人如狂；大黄蛰虫丸、下瘀血汤用虫等治疗诸伤血瘀或妇人血瘀腹痛、经闭；桂枝甘草龙骨牡蛎汤用牡蛎、龙骨治疗烦躁惊狂；黄连阿胶汤用阿胶、鸡子黄治疗心下痞，烦热下利；炙甘草汤用阿胶治疗脉结代，心动悸。《疏要·痰饮篇》治痰饮25味药物与《金匮要略》痰饮篇治痰饮用药重叠者12味，即茯苓、白术、细辛、生姜半夏、厚朴枳实、大黄、芒硝、甘遂、芫花、人参。甘平利水；常用茯苓、泽泻、猪苓等药。一般认为淡渗药“能去水，必上行而后下降。辛温化饮阴证痰饮，如中焦阳虚脾失健运，或下焦阳虚水泛，宜温阳化水；若溢饮证、支饮偏寒者，当温肺化饮，半夏、干姜、五味子、细辛共同组方治支饮。逐饮荡实邹澍认为甘遂、大戟、芫花皆性峻烈的蠲饮逐水药。血热者，当凉血散血，多用丹皮、丹参、川芎、赤芍、生地黄等；对于津液亏虚，血液粘滞证，当滋阴散血，多用生地黄、丹皮、赤芍、鳖甲、鸡血藤、何首乌等。血瘀者，理气活血，多用川芎、郁金、元胡、姜黄、刘寄奴、香附、月季花、玫瑰花、三棱等。温经活血，多用川芎、红花、鹿角霜、阿胶、当归、川芎、芍药都等。补气活血，牛膝、丹参、鸡血藤、等；养血活血，丹参、生地黄、当归、川芎、赤芍、鸡血藤等。二、痿证（重症肌无力、运动神经元病、遗传性小脑性共济失调）辨治（1800-2000字）（1）您认为中医治疗痿证的主要优势在哪里？中医对本病的传统认识主要有哪些观点？您治疗的总体思路是什么？历代医家对于历代医家对于痿证的病因病机,临床表现及治法方药有着较为详细的论述,他们以自己的临床经验为依据,从多角度论述了痪证病因病机的复杂性、临床表现的多态性,并制定了许多有效的治法方药,这些成就不仅辉煌于当时,解除疾苦无数,而且照耀后世,对于我们进一步研究疾证起到了十分积极的指导和借鉴作用。其中不乏勇于探索、推陈出新之有志之士,实可谓代有才人,各领风骚。这种师古不泥古,敢于创新的精神也正是中医学源远流长,生机无限的不竭动力。病因病机,临床表现及治法方药有着较为详细的论述,他们以自己的临床经验为依据,从多角度论述了痿证病因病机的复杂性、临床表现的多态性,并制定了许多有效的治法方药,这些成就不仅辉煌于当时,解除疾苦无数,而且照耀后世,对于我们进一步研究疾证起到了十分积极的指导和借鉴作用中医对痿证的记录最早要追溯到《内经》，《内经》中阐