疾病护理常规(修改版)

常见疾病护理常规（2015年12月修订）目录1.脑梗塞-------------------------------------------------12.脑出血-------------------------------------------------33.帕金森-------------------------------------------------54.癫痫---------------------------------------------------75.短暂性脑出血发作--------------------------------------106.高血压------------------------------------------------127.糖尿病------------------------------------------------148.冠心病------------------------------------------------169.慢性支气管炎------------------------------------------1810.老年性便秘-------------------------------------------2011.老年瘙痒症-------------------------------------------2112.前列腺增生-------------------------------------------2213.老年性痴呆-------------------------------------------2414.老年抑郁症-------------------------------------------2615.老年骨质疏松症---------------------------------------2816.老年性痛风-------------------------------------------3017.老年骨性关节病---------------------------------------3218.老年性白内障-----------------------------------------3419.临终关怀护理-----------------------------------------3611.脑梗塞一、概念：脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。二、临床特点：急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。三、护理目标(一)防止各种并发症的发生。(二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。四、护理问题(一)身体移动障碍与神经肌肉受损有关。(二)语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。五、专科评估(一)言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。(二)主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。(三)日常活动是否受限。六、护理措施(一)执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.(二)常规护理1.心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。3.定时翻身，防止压疮的发生。4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。(三)瘫痪肢体的护理1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。(四)病情观察1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。七、健康教育(一)环境创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休息。(二)饮食指导1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。2.戒烟酒。(三)日常活动1.劳逸结合，避免过度劳累。2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。(四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。2(五)医疗护理措施的配合1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。八、危重期的观察及处理(一)观察1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。2.观察有无中枢性的高热。3.观察有无上消化道出血和呃逆。4.注意高颅压，防止脑疝。(二)处理1.绝对卧床休息，平卧位。2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。3.持续低流量吸氧。4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。32.脑出血一、概念：指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的20%～30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。二、临床特点：起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。三、护理目标(一)积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。(二)加强护理，预防并发症。(三)积极给予康复指导和训练，降低致残率。(四)进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。四、护理问题(一)排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱有关。(二)便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。(三)体温过高与出血吸收有关。(四)营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。(五〉身体移动障碍与偏瘫有关。(六)有脑疝的危险与颅内压增高有关。五、专科评估(一)意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。(二)语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难，能听懂不能表达。(三)偏瘫影响活动，用肌力0～5级表示。六、护理措施(一))执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.(二)常规护理1.活动为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其安静。2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。3.饮食低盐低脂的食物。急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，使情绪稳定利于患者康复。4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。4(三〉特殊护理1.颅高压护理(1)体位颅内压增高者，床头抬高15°～30°，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。(2)降温每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。(3)保护脑细胞及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无外渗，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量2～3L/分。七、健康指导(一)环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视、陪护人员，避免声光剌激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。(二)饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多饮水，确保大便通畅。(三)日常活动急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。(四)心理护理避免情绪激动及过度紧张、焦虑。对疾病要有认识，不要独处，有事可以向他人倾诉，保持血压的稳定。(五)医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。八、急危重症的观察和处理(一)脑疝1.观察(1)注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。(2)观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15～30分钟测量一次并记录。2.处理(1)立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250～500ml。(2)抬高床头15～30°呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。53.震颤麻痹(帕金森病)一、概念：震颤麻痹为主，老年人常发生的锥体外系进行性变性疾病。二、临床特点：本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。三护理目标(一)病人不发生损伤，并无其他并发症。(二)日常生活能达到自理。四、护理诊断(一)自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。(二)躯体移动障碍与肌肉受损、运动减少有关。(三)有受伤的危险与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。五、专科评估(一)评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动的能力，包括进食，穿衣，活动等。(二)评估震颤程度，观察有无颤抖及其程度。(三)评估环境中潜在的危险因素是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有无对其产生危险的东西。六、护理措施(一)执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.(二〉常规护理1.心理护理关心病人，鼓励患者表达自己的感受，使其减轻恐惧配合治疗。2.活动指导(1)鼓励病人独立完成自理，当病人不能完成时给以帮助，根据症状的轻重，不同程度地帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取的地方，以减少病人寻找东西时体力消耗。(2)对下床活动的病人要有人搀扶，保持周围环境没有障碍物，防止跌倒和外伤带来的危险。3.饮食给予低盐、低脂、高蛋白，制做精细的食物。(三〕专科护理1.定时翻身，床铺保持平整，避免机械性剌激，预防压疮的发生。2.对强直的关节进行康复训练，防止肌肉萎缩，关节变形。3.患者进食时，要严密观察病人有无吞咽困难、饮水反呛，嘱患者缓慢进食，避免引起吸入性肺炎，必要时给予留置胃管。(四)病情观察1.观察病人的活动情况。2.观察用药的副作用。3.观察病人有无吞咽困难。6七、健康教育(一)环境环境安静，光线柔和，避免噪音剌激。(二)饮食指导给予软、易消化的饮食，少量多餐，进食时细嚼慢咽，防止误吸，多饮水，预防泌尿系感染。(三)日常活动1.鼓励患者按康复计划进行活动，防止患肢功能继续退化。2.活动时要有人守护，防止外伤。3.此病为老年人多见，应积极预防并发症，防止感冒。(四)心理护理保持良好的心理状态，避免情绪激动和焦虑，鼓励患者积极配合治疗。(五)医护合作的措施1.正确引导服用药物，掌握用药的副作用，努力发现早期症状，服用安坦的病人会出现口干，唾液和汗液分泌减少，排尿困难等，青光眼和前列腺肥大者禁用，服用左旋多巴从小剂量开始逐渐加量，避免引起恶心、呕吐、兴奋。2.遵守医嘱的服药时间，不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗。八、急危重症的观察及处理吸入性肺炎(一)观察密切观察患者的吞咽功能、咀嚼功能及进食情况。(二)处理1.卧床病人进食时，头偏向一侧。2.对流涎的病人可使用吸管或让病人细嚼慢咽，如有吞咽因难可给予留置胃管。3.定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。74.癫痫一、概念：癫痫是慢性反复发作短暂脑功能失调综合症,以脑神经元异常放电