疾病的防治性研究与评价.

疾病防治（治疗性问题）的循证医学实践治疗性研究概述临床试验研究的结构示意图临床试验（clinicaltrial）研究对象（病人）实验组(干预组）无效无效有效对照组有效一、治疗性研究常用的设计方案二、影响治疗性研究结果真实性的因素和对策机遇和偏倚样本量依从性向均数回归现象沾染和干扰霍桑效应治疗性研究问题的循证实践循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标2、全面查找证据检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适用性4、做出临床决策5、后效评价、与时俱进Evidenceisneverenough不断更新终身教育患者徐xx，男性，45岁。其具体情况如下：1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)；2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化；3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长；4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜检查显示距门齿30一40cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。临床案例诊断：1、乙型肝炎肝硬化2、肝功能失代偿3、食管下段静脉曲张治疗原则：1、一般治疗(休息、营养、低盐少渣饮食)2、保肝治疗(包括维生素、协助肝脏代谢药物)3、对症治疗(包括补偿白蛋白、利尿)4、预防和处理并发症治疗。目前没有并发症存在，如何预防食管静脉曲张破裂出血并发症，是药物预防或者内镜下治疗？P食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者ICO对于食管下段静脉曲张的肝功能失代偿的患者，药物预防与内镜下治疗相比，何种方式对于预防食管静脉曲张破裂出血并发症更好？检索证据主题词第一次食管静脉曲张出血临床试验Meta分析人类or+and———Lui.预防食管静脉曲张出血，一项随机对照试验比较内镜下套扎、普萘洛尔与单硝酸异山梨醇酯.Gastroenterology，2001———Imperiale.内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta分析.Hepatology，2001治疗性研究的评价与应用一、研究结果的真实性1研究对象是否随机分配？2是否隐藏了随机分配方案3组间基线是否可比4研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访5是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果)6是否采用盲法7除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同1.研究对象是否随机分配？样本代表性是否采取随机化分配治疗方案保证试验组与对照组的可比性患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题包括随机抽样和随机分配病种奥美拉唑组克拉霉素组阿莫西林组十二指肠溃疡25260慢性胃炎232146合计4847462.是否隐藏了随机分配方案?随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知道患者将接受何种治疗基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、病情等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等3.试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致？可比性如何？基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。年龄项目治疗组（n=48）对照组（n=48）P性别（男/女）33/1538/100.0545±1144±100.05既往溃疡史66%60%0.05合并急性出血24%20%0.05溃疡大小（1cm/1cm）29/1932/160.05多发溃疡比例18%20%0.05研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要4.研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访随访时间应该根据不同疾病有足够的长度失访的定义指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者失访的常见原因治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗；或患者在随访这段时间中已经死亡；由于症状已缓解，患者不愿继续治疗或随访；患者由于搬迁离开原地址；病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查失访对结果评定的影响(失访率超过20％，研究的结果不可信)失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值例：实验组（200），失访20人；治愈人数120；治愈率=120/180=66.7%对照组（200）；失访20人；治愈人数80；治愈率=80/180=44.4%;假设：实验组失访人数全部未治愈；则：治愈率=120/200=60%对照组人数全部治愈，则：治愈率=100/200=50%;再比较两组的差异是否有统计学意义。5.是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析意向治疗分析(intention-to-treat，ITT分析)是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗完成治疗分析(perprotocal，PP分析)•可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去•保留随机化分配的优点确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象•分析时剔除了失访者的资料•可能会过高地估计治疗结果失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；6.是否采用盲法单盲双盲三盲需考虑伦理问题7.除试验措施不同外,各组患者接受的其他处理是否相同除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响干扰(co-intervention)当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。沾染(contamination)当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效例1：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员，多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。例2：在比较硬化剂疗法与β-受体阻滞剂预防食管静脉再出血时，后一组患者出现出血时，也被送去做硬化剂注射止血，此种情况亦称为沾染。1干预措施的治疗效应如何2样本量是否足够大3效应值的精确性如何二、研究结果的重要性反映处理效应和临床意义的综合性指标：设:CER：对照组某结局事件发生率(controleventrate)EER：试验组某结局事件发生率(experimenteventrate)(1)ARR：绝对危险降低率(absoluteriskreduction)ARR=CER-EER（2）RRR：相对危险降低率(relativeriskreduction)RRR=(CER-EER)/CER可用百分率表示（3）NNT=1/ARR(防治一例不良事件需治疗的病例数)同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即NNH。NNH（Thenumberneededtoharmonemorepatientsfromthetherapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良事件。NNH=1/ARR例3：某治疗措施引起的副作用发生率为64%，而在对照组中出现类似的发生率为37%。ARI=︳37%－64%︳=27%NNH=1/27%=4即上述治疗措施每处理4个病例，就会出现1例不良反应。2.样本量是否足够大阴性结果试验研究结果没有统计学上意义,也就是说治疗组与对照组相比并不能降低不良事件的发生率或者疗效相当。假阴性结果实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间的差异在统计学上显示不出来3.如何评估疗效的准确度？置信区间（CI）三、适用性评价有效地证据是否与我们经治的患者病况一致采用治疗性证据的可行性如何施以患者的治疗措施，一定要权衡利弊病人的期望及价值取向随机对照试验Jadad评分量表质量标准记分1.随机序列的产生1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法21.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法11.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号02.随机化隐藏2.1恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法22.2不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案12.3不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施02.4未使用03.盲法3.1恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法23.2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法13.3不恰当：未采用双盲或盲法不恰当04.撤出与退出4.1描述了撤出或退出的数目和理由14.2未描述撤出或退出的数目或理由0谢谢