病例学习肝片吸虫引起胆道梗阻

病例学习：肝片吸虫引起胆道梗阻一例肝片吸虫是一种寄生在牛、羊和其它哺乳动物胆管内的常见寄生虫，人亦可感染。来自伊朗Ahvaz省的Masjedizadeh教授等在近期的Gastroenterology上报道了一个肝片吸虫引起胆道梗阻的病例。病例介绍患者，男性，83岁，因发热、胆系疼痛伴嗜酸性粒细胞增多2周就诊。生命体征：体温38.5℃，脉搏90次/min，呼吸频率20次/min，血压140/85mmHg。体格检查：右上腹压痛伴轻微黄疸。实验室检查：白细胞16.3K/mm³；嗜酸性粒细胞百分比5%；中性粒细胞百分比78%；血红蛋白9.7g/dL；血沉95；AST96IU/L；ALT156IU/L；ALP562IU/L；总胆红素2.1mg/dL；直接胆红素1.1mg/dL。图A.B.患者腹部CT；图C.超声内镜检查（EUS）；图D.内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。病例解析肝片吸虫所致的胆管炎。CT显示第四肝段靠近肝门部有一105×95mm的囊性病灶，伴肝周积液；胆囊可见胆泥充盈。超声下可见一无回声病灶，内含新月形移动物体，其后无声影；胆总管轻微扩张；胆总管终末端可见一高回声独立病灶；胆囊内大量胆泥。胆管造影可见近端胆总管与一囊性病灶间有瘘管生成。胆道内可见囊性充盈缺损，通过括约肌切开和乳头球囊扩张术取出。放置一8cm长的10F塑料支架引流胆道，并辅以三氯苯达唑治疗。两月后，患者重新入院拔除支架。一般状况良好，嗜酸性粒细胞百分比和胆红素恢复正常。经过4个月的随访，并未再发胆管炎。鉴于患者年龄较大且有心血管合并症，并未建议其切除胆囊。胆系片吸虫病的表现可有反复发作的胆系疼痛或急性胆管炎。长期并发症包括胆囊结石、硬化性胆管炎和胆源性肝硬化。最常见的影像学表现是肝包膜下区域多发小结节和线形分支病灶。肝实质在超声下近于低回声，在CT下近于低密度，在MRI的T1相为低信号，T2相为高信号。在较少见的情况下，可见一空腔样病灶，这一般来源于成虫对肝实质的多次侵蚀和胆管破裂（正如这例患者）。片吸虫从肝实质移行至胆管，可能导致肝包膜下破裂出血。片吸虫堵塞胆管会引起胆管扩张，管壁增生肥大甚至管周纤维化。急性胆道出血一般由胆总管出血性溃疡引起。同理，肝内胆管也可发生梗阻和血肿。综上，当患者出现嗜酸性粒细胞增高、肝功能异常，并且肝实质和胆道系统有特征性影像学表现时，要考虑到肝片吸虫的诊断。