病例电子版

首次病程记录患者刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重伴头晕10天。”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。（一）、病例特点：1、流行病学资料：个人史：生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。婚育史：适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。丧偶。月经史不详。既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。过敏史：否认食物、药物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。2、入院时情况：患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109/L，红细胞2.32×109/L，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口服治疗。入院症见：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素有便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。3、体格检查：体温36度，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，自动体位，神志嗜睡，精神状态较差，语音不清晰，听力减退，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，头发稀疏，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜色淡，眼球下陷，巩膜无黄染，先天性左眼失明，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，脐部肿物突出，平卧时肿物约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，右无名指近端指间关节可见赘生物，触之柔软，无压痛，左肘窝处可见一4×6cm小皮下肿物，触之软，无压痛。无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：无。4、辅助检查：查心电图：窦律，HR:71次/分。血氧饱和度：90%。5、中医四诊摘要：神清，双目神差，面色欠润，毛发少光泽，身无异味，形体肥胖。胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力。（二）拟诊讨论辨病辨证依据：患者80岁，女，因“间断胸闷憋气10余年，加重伴头晕10天。”入院，患者年老体弱，心气渐虚，胸阳不振发为本病，脾胃气虚，气血生化无源，头目及四肢失养，故头晕乏力。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力亦为气阴两虚之证。中医鉴别诊断：本病可与真心痛相区别。真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状，预后较差。胸痹之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物可缓解。西医诊断依据：1、流行病学：吸烟史40年，大约1月1包，长子5年前心源性猝死。2、症状：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力。3、体征：右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。4、辅助检查：（1）2015年5月30日于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109/L红细胞2.32×109/L,血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。（2）、2015年6月8日查粪常规：黄色稀便，余（-）。（3）、入院后查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压。西医鉴别诊断：本病可与急性心肌梗死相鉴别，二者疼痛部位相似，但后者性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB）。初步诊断：中医诊断：胸痹气阴两虚西医诊断：冠心病，1、贫血原因待查2、脐疝诊疗计划：1、内科护理常规。2、一级护理。3、吸氧PRN，心电监护。4、软食。5、入院后急查血常规、尿常规、便Rt+OB、肾功能、电解质、钙磷、心肌酶、凝血全项、CRP。明日查肝功能、血糖、血脂、贫血检验组合、肿瘤十一项、BNP及心脏彩超、胸、腹CT等以协助诊疗。6、请外科会诊。7、治疗以扩冠、营养心肌、提高免疫力及对症支持治疗为主，完善相关检查再行调整治疗。注射用果糖二磷酸钠10mgQD+ST静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+薄芝糖肽注射液12mgQD+ST静脉输液单硝酸异山梨酯20mgBID口服8、中药汤剂以益气养阴、活血化瘀法为法，处方如下：党参12g黄芪20g苦杏仁10g丹参15g陈皮12g茯苓15g枳壳10g牡丹皮10g麦冬15g桔梗15g瓜蒌子15g厚朴10g桂枝10g薤白12g白术15g炙甘草15g参麦注射液100mlQD+ST静脉输液益气养阴9、中医调护：避风寒，慎起居，调饮食，畅情志。10、以上病史由患方提供，情况属实，并对诊疗计划知晓。2015-6-920:08外科会诊记录：查病人脐部肿物突出，无法站立，平卧时肿物缩小，下腹轻度胀满，间断脐部疼痛发作。诊断：脐疝。建议1、改善便秘，减轻腹压。2、建议手术治疗。3、变化随诊。已遵医嘱执行，并建议患者手术，患者家属表示考虑中。辅助检查回报：（4）血常规：白细胞4.44×109/L，红细胞1.92×109/L，血红蛋白71g/L，红细胞平均体积111.5fL，平均血红蛋白含量37Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，血小板128×109/L，淋巴细胞1.01×109/L，余（-）。尿常规+粪常规+潜血：亚硝酸盐阳性（+），蛋白质Trace、便外观不成形便，余（-）。凝血全项组合：活化部分凝血酶时间53.4秒，余（-）。电解质+钙磷+心肌酶+肾功能+血糖：无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、钾3.4mmol/L、α-羟丁酸脱氢酶226U/L余（-）。C-反应蛋白：76mg/L。补充诊断：低钙血症，低磷血症，低钾血症。予：氯化钾缓释片1gBID口服随餐2015-6-1011:17辅助检查回报：便常规+潜血：便外观不成形、红细胞阴性（-）个/HP、脓细胞阴性（-）个/HP、寄生虫阴性（-）个/HP、脂肪球阴性（-）个/HP，潜血阴性（-）。C-反应蛋白76mg/L电解质+钙磷：无机磷0.74mmol/L、钙1.99mmol/L、葡萄糖4.59mmol/L、钾3.4mmol/L、钠139.7mmol/L、氯101.5mmol/L、二氧化碳结合力27.5mmol/L（5）血常规：白细胞4.44×109/L、红细胞1.92×109/L、血红蛋白71g/L、中性粒细胞3.18×109/L、红细胞平均体积11.0fL、平均血红蛋白含量37Pg、平均血红蛋白浓度332g/L、红细胞分布宽度-SD51.7fL、血小板128×109/L、单核细胞数0.21×109/L。头CT:1、右基底节区、右额梗塞及软化灶。2、脑萎缩。3、左额顶硬模下积液。4、右丘脑低密度灶，必要时MRI检查。胸CT:1、两肺炎性病变，建议治疗后复查。2、两肺下叶肺大泡。3、两侧胸腔少量积液。4、心脏增大，心包积液，主动脉及冠状动脉钙斑。5、考虑贫血。腹CT：1、胆囊炎、胆囊结石2、胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张3、脾脏形态欠规整，脾脏钙斑4、脐疝5、近端空肠位于右中上腹部6、少量腹水。请脑外科会诊。2015-6-1014:27患者诉胸闷，伴有针刺样疼痛，时感心慌憋气。查体：血压130/80，血氧：92%，ECG示窦律，P-R间期缩短，Q-T间期延长，胸导联T波低平，心率87/分，叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。予：硝酸甘油0.5mg舌下含服（扩冠），继观。2015-6-1015:08患者心慌胸闷，针刺样痛叫前减轻，时感憋气。查体：血压130/80，血氧：90%，双肺叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。予：酒石酸美托洛尔12.5mg口服ST嘱患者持续低流量吸氧，心电监护，继观。2015-6-1017:13患者发热，发热前恶寒，无汗，胸闷憋气较前略缓解，时感心慌。查体：血压130/80，血氧：90%，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，脐部肿物突出，约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。予：复方氨林巴比妥2mlIMST退热冰袋物理降温继观。2015-6-1018:00脑外科会诊记录：建议：1、观察神志、肢体变化。2、注意复查颅脑CT，观察神志情况。3、变化随诊。外1科会诊：1、胆囊炎。2、胆管结石。3、胆囊结石。建议：1、抗炎引流治疗。2、若体温升高予地塞米松10mgIMST。3、变化随诊，必要时请外科治疗。2015-6-1019:00患者汗出，体温较前下降。T：38度查体：T：38度，右肺呼吸音低，双侧肺可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，可见脐疝。2015-6-1020:25患者目前体温38度。监护示：HR：93次/分，血氧饱和度：89%。BP:120/75mmHg。外科住院看过病人，印象：胆囊炎，胆管结石，胆囊结石。嘱：建议：1、抗炎引流治疗。2、若体温升高予地塞米松10mgIMST。3、变化随诊，必要时请外科治疗。向患者家属交待病情，结合患者症状、体征及CT，考虑目前存在肺炎、胆结石、胆囊炎，患者高热，与感染有关，因患者高龄，体质差，病情有进一步恶化可能，甚至可能出现感染性休克等危机重症，随时有生命危险，口头告病危，患方家属表示知情理解。予：0.9%氯化钠注射液10ml+头孢地嗪1g皮试ST替硝唑氯化钠注射液0.8g静脉输液QD+ST（抗厌氧菌感染）2015-6-1020:35患者头孢地嗪皮试（-）予：0.9%氯化钠注射