病历书写PDCA

乐清市第二人民医院质量持续改进记录（PDCA改进）项目名称急诊科留观病历书写规范按规定时间完成原因分析项目科室急诊科问题陈述急诊科的留观病历是医护人员必须按规定时间完成，按时记录病人病情变化，是非常重要的文字记录，根据急诊科的特殊性，病人由流动性，不稳定性，医务人员的不重视，急诊科繁忙，易遗忘等原因进行分析。通过改进，将原来的30%病历书写率提高到98%，效果显著。预期目标到2011年3月将本科医生能按规定时间完成急诊科留观病历的书写率提高到98%。项目负责人陈连辉组员：陈笑璇、田春泉、余协青、赵豹根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析项目组成员从人、法、料、环五个方面去寻找影响及时完成留观病历的书写原因。2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影响急诊科病历书写的原因9个。为进一步缩小X范围，项目采用投票法，确定主要原因，X1无病历、未作病历，X2医护人员意识淡薄，X3病人流动性大、时间不确定，X4无人监管。如下图：寻找主要原因P----计划影响病历书写的因素分析05101520x1X2x3x4x5x6x7x8x9X1无病历，未作病历X2医护人员意识淡薄X3病人流动性大，时间不确定X4无人监管分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2010年7月1——5日陈笑旋及时作好留观病历统一放置2010年7月1——5日田春泉及时检查病历书写是否按时完成2010年7月1日——2011年3月1日陈连辉奖励病历书写的先进，作好奖罚分明2010年7月——2011年3月陈连辉每半年进行1次病历书写培训，考核不合格者进行强化培训。2010年12月份陈笑旋对护士记录检查，规范化考核。2011年1月份赵豹对全科室医师病历书写考核。2011年1月份余协青检查病历质量，是否按时完成病历书写。备注：结果上报质控科。评估改进效果改进措施落实后，能够按时完成急诊留观病历从改进前得30%提高到98%。标准化和项目分享资料保存会议记录√PPT文档√考核表√考试题√