病历书写中的常见问题

1新旧规定的对比及病历书写中的常见问题2江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版2003年及补充规定江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量检查记录表”江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量检查记录表”2010年卫生部《病历书写基本规范》（2月5日）2019年12月20日23概念病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前——病历。病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档——病案。4病历是？是患者疾病病情的客观反映是患方支付医疗费用的重要依据是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录是据以证明医疗行为正确合法的根据是法律赋予了原始证据的作用是5病历的作用医学科学研究的基本材料；直接反映医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。6病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历如何是好的或不好：是否规范？有无内涵？7临床医学家——张孝骞写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。8新《病历书写基本规范》新在何处？对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。9新《病历书写基本规范》新在何处？对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体要求。增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书。上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。10新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院记录”。手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台所规定的。11新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。12新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视知情同意书患者不仅要签字还要签意见。新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条：输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。13新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”，新版规定：“为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。”这一规定其实在2002年的旧版就有。患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为“由其授权人签字。”14目前病历书写的现状住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字。内涵的好坏不管。最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查，有50%以上每天用于写病历的时间达4小时。“医生不该被书写病历缠住手脚”15实际与要求之间的差距在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量而一旦发生问题后，却要用行业中的最高标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。17急诊留观病历第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。18省厅第四版补充规定对急诊观察室病人的病历书写有何要求?答：按“入院记录”要求书写。重点记录主诉、现病史及与疾病相关的既往史、个人史、家族史；体格检查重点记录生命体征、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性资料；重要实验室及器械检查19留观病人的病历书写以及急诊室抢救病人的抢救书写请按照原来省厅规定的内容书写。省厅规定：急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本，内容包括15个方面。现在，可能在急诊室内抢救病人的抢救记录不够完善，有的医院只有护理的登记本。20规范使用医学术语：应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。21医学术语不规范病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛围较浓，用词造句都比较讲究。常见的：1、百姓语言---脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、剑下代替。2、术语使用的位置错误---体检的专用词用的不是地方，“失语”“瘫痪”“甲状腺肿大”等在主诉和现病史中出现。22医学术语不规范案例：主诉：反复“龈血”伴头昏一月……“龈血”何意？这种省略，词难达意，如果通用，那末脑出血可称脑血，心包出血可称包血，以此类推如肝血、脾血、眼血等，均令人费解。不该省略者则不应省！23规范：操作记录不规范抢救记录中记：“除颤3次”。没有记录每次除颤用电击是多少焦耳？胸腔穿刺部位记录不确切：写“沿左第七肋间隙下缘腋中线”。易引起血管神经损伤。写“抽取胸水500毫升”，未记录胸水颜色。持续低流量吸氧未注明每分钟几升？24抢救用药记录不规范抢救时用药写：“可拉明5支”，“洛贝林3支”，没有写明每支药物的剂量是多少？用药的途径。25用药不规范胃镜检查后提示：“幽门螺旋杆菌2+”，使用头孢尼西，并且是静脉用药。76岁、87岁患者抗感染使用“氨基糖甙”类药物。违反抗生素使用原则，老年人不能使用氨基糖甙类药物。26患者的年龄随意性首页17岁，出院录19岁，分子检测报告单18岁、19岁、20岁，放射科报告单28岁，报告单28岁，报告单28岁，染色体报告单20岁，流式细胞术免疫表型报告单20岁，生化报告单最低为16岁，1次为27岁，14次为28岁；血常规分析报告单36次，100%为28岁；更有甚者9次输血1次为27岁，8次为28岁。27点评：患者住院仅36天，36天内年龄减了1岁，增加了18岁，真是光阴如箭，日月如梭。病史资料中年龄都不准，病人和家属也许会这样想：“教我如何相信他”！28患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。29患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。30质量主述与第一诊断：要求主诉能够导致第一诊断。如：主诉“乏力半月”。诊断“再生障碍性贫血”。（既往史中有再障30余年）主诉“咯血一周”。诊断“肺结核合并咯血”。（结核的依据在哪？）31主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。第一诊断“肺部感染”。症状是描述的神经系统，诊断是肺。能导致第一诊断吗？32主诉与现病史主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。33例：“头晕，心慌二周”，诊断为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，如患者确有头晕，可以到现病史中描写。又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断为“高血压Ⅲ期”。我们说高血压Ⅲ期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到Ⅲ期，应该写成“反复头晕xx年，再发4天，晕厥1小时”。34遗漏体征诊断贫血而不写有无贫血貌，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，消化道出血不记录肠鸣音的具体数。检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。35关于修正诊断江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断有更改，可在入院记录的最后一页的左侧写上“修正诊断”，并签名和注明日期。卫生部的“病历书写基本规范”的解释中提到“对诊断不明或诊断不全”，在病程记录中记录“修正诊断或补充诊断”，入院记录上不再要求有“修正诊断”…36目前如何做？如果有需要“修正诊断”，既在病程记录中记录“修正诊断”的理由，同时也在入院记录的相应部位写明“修正诊断”，并且医师签名，日期。37首次病程记录要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临床思维，不要写不属于诊疗计划以外的内容。（请示上级医师）对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写“无需鉴别”为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步采取的措施。38目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历中的现病史。病程记录缺乏内涵。39三级医师查房记录主治医师首次查房是指患者入院后48小时内，如果患者病情危重者应该更早。内容：对病史和体征作必要的补充及更正。要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。诊断依据与诊断之间要有联系。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。诊疗计划：应当具体，有针对性。复杂病历要归纳病例特点。40主任医师查房对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，并说明住院时间长的原由。主任查房的内容不能与主治医师才雷同，必须有针对性。41三级查房流于形式，不能反映医疗水平三级查房不到位三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性内容及具体查房内容。如经常出现“XXX主任查房”、“XXX主治查房”，甚至记“同意目前诊断、治疗，继观”等。未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案的分析也不全面，例如对特殊药物的适应症、禁忌症、用药疗程，药物的不良反应及注意事项均无全面阐述。42病情变化时记录不及时或记录内容不全面，甚至没有记录。有的仅记处理方案但对病情走向如何无记载。重要的检查结果以及异常结果无分析无处理，无追查。43案例——记录不及时一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医师一夜没有记病程记录，次日另一名值班医师仍没有记录，直到患者出现休克、多脏器功能衰竭，最