病历书写质量规范与要求

病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。判定法律责任的重要依据。医疗保险付费的凭据。2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置。新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出。入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。若修改内容较多，应将该记录重抄。在病历中不得摹仿他人或代替他人签名。5、病历首页的书写住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者，计为1天。危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。一般：除危、重以外的其他情况。正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师科主任科主任指定的负责人。手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-36、入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。。体格检查项目齐全有专科或重点检查初步治疗措施初步诊断7、住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期8、病程记录书写要求（1）8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次。病程记录书写要求（2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿。有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录。9、对住院病人加强告知委托授权书10、三级查房记录书写要求住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等。11、主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求：—入院后当天病危者—入院后当天—入院后次日—入院后24小时以内。主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求：诊断依据与鉴别诊断分析主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录：至少每天一次病重者每日一次或隔日一次每周1~2次12、正/副主任医师查房记录书写要求：解决医疗疑难问题有教学意识体现当前国内外医学的进展13抢救记录书写基本要求在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。6小时内据实补记，并加以注明。14、阶段小结书写要求。15与手术相关病历的书写要求术前一天应有病程记录程记录要立即完成，术后连续记录三天病程否、以及需要向病人及家属交代的内容。16、出院记录书写要求(1)24小时内完成。（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）出院记录书写要求(2)向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等。17常用医学术语及用语辨析肝脾未及神萎COPDSLE（红斑狼疮)继观病变慢支生命体征平稳蛛血青敏(－)冠心病:完善各项检查门诊随访18检验单粘贴及标记的要求期顺序粘贴并标记日期及检验项目19、注意（时间、年龄、性别、用药及其剂量、方式等）一致性：护理记录与医师记录、手术记录与麻醉记录等的相吻性。20留院观察病历要求24小时不得少于2次，急症、留观病程记录每24小时不得少于2次，急症、危重病人随时记录21、病历书写监管的总体要求：甲级病案率≥90%，且无丙级病案。依据《四川省住院病历质量评分标准》》病历质量分为三级：90分及以上为甲级；70-89.9为乙级；69.9分及以下为丙级。22、处方书写基本要求/住院号、科别或病室及床号、临床诊断、开具日期等不得自行编制药品缩写或用代号名称、剂量、规格、数量、用量、用法、要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等字句准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位，注射剂以支、瓶为单位，应注明含量。皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次数（可采用通用的拉丁文缩写形式）。