病历质控制度

病历质控制度医教部一、病历质量的重要性病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控体系，二、三级病历质控体系主任（副主任）医师职责(三级医师）（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治和操作平。（二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。（三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医疗操作规程。（四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量，尽量把病人留在本院解决。（五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年内开始出专业专科门诊。临床主治医师职责（二级医师）（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的医疗、教学、科研、预防工作。（二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。（三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。（四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。（五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。（六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。（七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。临床住院医师职责（一级医师）（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。（三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。（四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化，提出需要会诊转院或出院的意见。（五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。（六）参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。上级医师查房或巡诊时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时应陪同诊视。（七）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师、护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师、科主任汇报。（八）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。（九）及时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。三、制度内容1、住院病历检查：运行病历的要求：根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》⑴时效性，必须在规定的时间内完成，对于书写满页的病历要及时打印出来按序夹入病历夹。⑵真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况。⑶完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强。⑷强调履行告知义务，医患谈话记录、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。运行病历检查：⑴临床科、组主任是病历质量总负责人，对本科病历质量负总责。⑵住院部各病区主任负责本病区病历的质控工作，对每份病历的书写质量把关，发现问题通知住院医师及时整改，共同抓好病历质量。三针科、康复科主任负责本部门住院病人的病历质量控制。⑶医教部每周抽查各病区不少于10份住院病历，对病历完成的及时性、病历满页打印的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查，按病历质量标准评分，纳入绩效考核。⑷由医教部、科组织病历现场抽查，发现未完成者登记在案处理，纳入绩效考核。2、出院病历检查：检查流程：病人办理出院手续后——主管医生根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》整理、完善病历内容及书写质量（2天时限内）——送医保科进行医保核查（1天内）——病历返回临床主管医师，交各病区主任再次根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》审核、评分、确定病历等级（3天内）——交科主任核查确认（1天内）——患者出院后第7日下班前由主管医生将病历送至医院病案室归档。病案室7日内收回出院病历并记录未及时交回病历者，登记并纳入绩效管理。医教部每月对全院出院病历进行终末质量抽查。每月终末抽查各组出院病历（每位医师至少两份），发现问题予以考核质控医师及科室主任，纳入绩效考核。四、病历质量检查信息反馈1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。五、病历质量安全控制委员会组长：张睦雍（常务副院长）副组长：邓五星（医教部主任）成员：王爱荣（住院部主任）刘瑞萍（住院一区主任）、米玉凤（住院二区主任）张先娥（三针科主任）、尹晶鑫（康复科主任）病案室管理员、医教部干事职责1、监督执行有关病案管理的各项规章制度。2、制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。3、组织每季度检查，评比各科病案质量。4、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质量的不断提高。5、发生重大问题应及时召开会议。优秀病历奖评制度医教部为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。工作要求㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民群众健康服务。㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。奖评制度具体执行方案参评范围：住院部一组、住院部二组病历评价以山西省卫生厅《病历书写基本规范》为依据，对病历书写质量进行全面评比，重点对参评病历内涵建设情况、核心制度、患者安全管理制度落实情况、应用适宜性、临床诊疗技术和合理用药等评价。参展病历要求：终末病历原则上随机抽取每个月每个病区3份出院病历总计6份（每组3份），分别是带教病历、疑难会诊病历、普通病历各2份，医教部于每季度最后一个月上旬到病案室随机抽取病历。病历评审：我院病案管理委员会组织专家进行评价，评价标准依据山西省《住院病历质量评价标准》（医疗部分）进行打分，总分值为100分，评分≧90分为甲级病历，每次从甲级病历中评选前2名为获奖者。专家对每次的病历评价进行现场点评。对于参赛获奖人员，给予奖励（具体奖励方案详见《医疗质量奖罚制度》）。医疗缺陷管理制度医教部一、医疗缺陷的定义医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为。医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。二、医疗缺陷的内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记录当事人缺陷1次。（一）、医疗核心制度：1、三级查房制度：保证查房次数和查房质量。（1）、患者入院48小时内无主治医师查房记录；（2）、每周主任医师查房少于1次。（3）、病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求；2、首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。（1）、首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录；（2）、如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者；（3）、对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应的科室。3、会诊制度：保证会诊到底时限和会诊质量。（1）、“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达；（2）、“需会诊”在接到通知后24小时内未到达；（3）、会诊医师不具备规定的资格。4、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持，并记录于病历中。（1）、死亡病例未讨论；（2）、讨论时间超过规定期限；（3）、病历中缺乏讨论记录。5、疑难危重病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为危重病例。由科主任或委托的副主任医生以上职称者主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。（1）、7日内未进行科内会诊或科间会诊；（2）、病历中缺会诊讨论记录。6、值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双接班。（1）、危重患者未进行书面交接班。（2）、未坚守工作岗位，出现脱岗；（3）、有事外出未告知值班人员去向（包括二线值班医师去他科会诊未告知值班护士）；（4）、交接班出现漏交或漏接情况；7、医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱，检查结果及时归入病历。（1）、有医嘱而无检查报告单；（2）、有检查报告单无医嘱。（二）病历质量管理1、病历中存在下列情况之一属乙级病历，记各级医生缺陷1次：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；（4）危重病例缺副主任医师或以上职称人员查房记录；（5）有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；（6）缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；（7）缺对诊断和治疗起决定作用的辅助检查报告单；（8）危重患者通知缺患者或授权人签名；2、病历中有下列情况之一即为丙级病历，记录各级医生缺陷3次。（1）死亡病例缺死亡讨论；（2）归档病历缺出院记录或缺入院记录（实习生代写入记院录视为缺入院记录）或缺病程记录或缺医嘱单；（3）危重患者缺抢救记录；（4）病历记录有误导致严重差错事故；（三）医技质量管理：标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1、未在规定时间内发报告；2、出现漏诊或错误报告；3、误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理。三、医疗缺陷管理体系（一）组织管理：在医疗质量管理委员会的领导下，医教部、护理部负责实施。1