病案质量分级

病案质量评分标准项目要求问题扣分（分）首页15分10分1、主治医师首页签名一般情况24小时2、准确填写首页各项，不能空项。缺项、填写不全或错误0.5/项药物过敏栏空白或填写错误1未填写病理诊断1缺主治医师签字、代签、签错5/处出院诊断5分确切、依据充分、主次排列有序诊断缺乏依据5/项遗漏重要诊断3/项诊断表述不当2/项诊断顺序不当1入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录2、3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；7、有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名10格式不合要求1/项一般项目缺项、内容错误或不完整0.5/项主诉缺时间4主诉未抓住重点，不能导出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程2主诉冗长1主诉中以诊断名称代替症状和体征3现病史与主诉不吻合或结合不紧密2现病史遗漏重要病情4/项现病史中症状描述不恰当1/项现病史层次不清2现病史缺少必要的鉴别诊断2现病史缺少必要的“六要素”1/项现病史没有反映出住院目的1再住院患者现病史无以往病情摘要2三史遗漏1项2三史重要情况遗漏、过简或记录不当1/项查体遗漏一般阳性体征1/项查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征5/项查体遗漏系统4/项查体顺序不正确1/项体征描述不恰当1/项无专科检查记录或专科记录过简2/项病程记录40分住院医师查房记录1.1必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。1.2记录时间首病程记录应在入院8小时内完成。日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。缺病人姓名、住院号1-2/项录日期和时间漏记或记错2/处病程记录不及时2/次记录格式不正确1/处缺应有的记录4/项首程缺相应的鉴别诊断和分析4漏记、错记重要内容4/项漏记、错记一般内容2/项重要内容记录不具体、不清楚、不恰当2/项一般内容记录不具体、不清楚、不恰当1/项项目要求问题扣分（分）病程记录40分20分对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。病程记录中未反映重要医嘱修改理由1缺乏对重要检查结果的分析处理意见1死亡当日无病程记录或抢救记录5缺医师签字1上级医师查房记录10分2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求：48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。上级医师首次查房不及时4首次查房无查房医师签字4缺上级医师常规查房意见2疑难危重病例无副高以上医师查房4手术科室相关记录10分3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查性手术。有术前讨论；手术知情同意书要求患者或家属签名；手术同意书要有主治医师签名。3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。有创操作、自动出院、放弃抢救无签字5甲类、探查性手术，手术缺术前讨论4缺术前手术者查看病人记录1缺麻醉记录单4缺术后连续三天病程记录5术前未提及，术后发生并发症3缺术后三天内上级医师查看病人的记录2手术预定书无主治医师签字1缺术前麻醉师查看病人的记录1出院（死亡）记录10分项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内容2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间1无医师签字2其他不当：出院医嘱不清楚1-2/处理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院1/项检查结果记录不当：无特殊标记1-2/处缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项文字书写10分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂234、医嘱填5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解3/处因文字不当致非重要处意思无法理解2/处文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处文字不符合规定但尚未影响阅读0.5/处摹仿他人或代替他人签字5无亲笔签字或签字不清1-2辅助检查报告粘贴整理不当0.5-2缺病人姓名、住院号或写错者1-21.标准既可用于对病案2.3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分为100分，ZK(≥9075～899＜75分为丙级病案。5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级缺入院记录；缺出院记录或死亡记录；死亡讨论；缺手术记录；患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；缺护理记录、手术护理记录单；缺手术、有创检查治疗知情同以上缺一项即定为乙级病历。