病毒性肝炎肝硬化腹水细菌性腹膜炎患者血清降钙素原水平的变化

病毒性肝炎肝硬化腹水细菌性腹膜炎患者血清降钙素原水平的变化【摘要】目的观察病毒性肝炎肝硬化腹水合并细菌性腹膜炎（SBP）患者的血清降钙素原（PCT）水平变化特征。方法随机选取2011年1月~2016年1月期间，我院消化内科住院且符合纳入条件的病毒性肝炎肝硬化腹水患者112例，69例伴SBP患者为SBP组，另43例不伴SBP者为非SBP组，采用酶联免疫发光法测定两组PCT水平及SBP组治疗后PCT水平。同期体检健康者40例为对照组。结果SBP组的血清PCT水平显著高于非SBP组及对照组（P0.05），且SBP组的PCT阳性率（92.75%）较非SBP组（18.60%）及对照组（4.65%）显著增高（P0.05）；治疗第1d、2d、3d、5d、7d时，SBP组血清PCT水平均显著高于非SBP组（P0.05），且SBP组中治愈/好转患者的血清PCT水平均显著低于未愈/恶化患者（P0.05）。结论病毒性肝炎肝硬化腹水伴SBP患者存在明显的血清PCT水平升高，检测血清PCT对于病毒性肝炎肝硬化腹水患者并发SBP的诊断及其预后评估具有重要价值。【关键词】细菌性腹膜炎；病毒性肝炎；肝硬化；腹水；降钙素原病毒性肝炎肝硬化腹水患者在失代偿期容易伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP），SBP是导致肝硬化失代偿期病情恶化或死亡的主要原因，文献报道其发生率达10%-47%，即便早期积极治疗，病死率仍可达到20%~40%[1,2]。因此，早期诊断和治疗对于降低肝硬化腹水伴SBP患者的病死率具有重要意义。既往对于SBP的诊断主要依靠腹水细菌培养以及多形核白细胞（PMN）计数，但耗时较长且阳性率较低，尤其是不典型患者的早期诊断较为困难，影响临床治疗及预后。降钙素原（PCT）是一种炎症生物标记物，研究显示其对细菌感染的诊断鉴别及感染严重程度的评估均具有重要价值[3,4]。本研究在腹水培养结果报告之前及综合治疗后，动态检测血清PCT水平变化，旨在分析了解血清PCT检测是否有助于病毒性肝炎肝硬化腹水患者伴发SBP的诊断与预后判断，现报道如下：1资料与方法1.1诊断标准病毒性肝炎肝硬化符合《病毒性肝炎防治指南》[5]中相关标准；SBP诊断符合以下指标中含①+②在内至少2项且除外结核性及癌性腹水[6]：①无腹腔内科、外科感染；②腹水PMN技术在0.25×109/L以上；③腹水细菌培养为阳性或细菌涂片呈阳性；④具有不同程度的腹痛及发热症状，并伴有不同程度的腹部反跳痛、压痛及腹部张力升高。1.2病例选择1.2.1纳入标准①均为肝炎病毒感染所致肝炎肝硬化；②经临床症状体征、B超或CT检查、实验室检查明确为肝硬化失代偿期；③自愿且能够配合采血及相关临床评估。1.2.2排除标准①合并脓毒症以及脓毒症性休克患者；②其他脏器所致继发性感染及继发性细菌菌性腹膜炎者；③合并免疫系统疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤者。1.3一般资料随机选择我院消化内科于2011年1月~2016年1月期间收治的病毒性肝炎肝硬化腹水患者112例，其中，伴SBP患者69例为SBP组，另43例不伴SBP者为非SBP组。同期体检健康者40例为对照组。三组年龄与性别构成均衡，且SBP组与非SBP组的肝炎类型、腹水量比较差异均无统计学意义（P0.05），见表1。表1三组基线资料比较组别例数年龄(x±s，岁)性别(男/女)腹水量[n(%)]肝炎类型[n(%)]少量(300~500mL)中等量(500~3000mL)大量(3000mL)乙肝丙肝SBP组6941.45±8.7949/207(10.14)51(73.91)11(15.94)58(84.06)11(15.94)非SBP组4340.79±7.5632/114(9.30)33(76.74)6(13.95)37(86.05)6(13.95)对照组4042.12±8.8728/12—————t/χ21.2410.2300.1160.0810.081P值0.9850.8910.9430.7750.7751.4治疗方法患者均接受利尿、保肝、补充白蛋白及支持治疗。SBP患者在此基础上经验性应用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗（47例），或使用莫西沙星治疗（14例），如效果不明显则应用亚胺培南西司他丁钠（8例）治疗，此后根据腹水培养结果与药敏试验结果调整用药。1.5检测指标患者均在入院第1d、2d、3d、5d及7d采集肘静脉血2mL（对照组入院当天采血），在常温下静置30min，并于转速3000r/min、离心半径10cm下离心10min，留取血清标本置于-20℃冰箱中保存待测。采用意大利S.P.A公司生产的miniVIDAS检测仪及其配套试剂进行血清PCT定量检测，检测方法为酶联免疫发光法，操作均由同一检验人员严格按照试剂说明书进行，灵敏度为0.1μg/L。血清PCT正常参考范围为0.5μg/L。1.6疗效标准[2,3]治愈/好转：治疗后体温恢复正常，腹部疼痛、反跳痛及压痛消失，腹水消失或明显减少，腹水PMN技术恢复至正常水平或明显降低，腹水细菌培养或涂片转阴。未愈/恶化：临床症状及体征无改善，腹部疼痛、反跳痛及压痛无缓解或加重，腹水无减少或呈进行性增加，腹水检查无改善，细菌培养呈持续阳性。1.7统计学分析数据采用SPSS19.0版统计学软件分析，以（x±s）描述计量资料，比较经t检验；计数资料经卡方（χ2）检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1各组血清PCT检测结果比较入院第1d，SBP组、非SBP组与对照组的血清PCT水平及阳性率比较差异有统计学意义（P0.05），SBP组的血清PCT水平显著高于非SBP组及对照组（t=30.016、31.148，P0.05），PCT阳性率显著高于非SBP组及对照组（χ2=71.310、89.659，P0.05），见表2。表2各组血清PCT检测结果比较组别例数血清PCT（x±s，μg/L）阳性率[n(%)]SBP组697.32±1.4164(92.75)非SBP组430.68±0.428(18.60)对照组400.35±0.112(4.65)t/χ221.26997.767P值0.0000.0002.2SBP与非SBP组治疗各时间段PCT水平比较治疗第1d、3d、5d及7d时，SBP组均显著高于非SBP组（P0.05）；且与对照组的（0.35±0.11）μg/L相比较，入院第5d、第5d时非SBP组基本接近正常，而SBP组仍显著高于对照组（P0.05）。见表3。表3SBP与非SBP组治疗各时间段PCT水平比较（x±s，μg/L）组别例数第1d第2d第3d第5d第7dSBP组697.32±1.417.59±1.487.67±1.474.04±0.791.01±0.72非SBP组430.68±0.420.71±0.390.78±0.420.28±0.220.25±0.24t30.01629.70129.93730.4366.684P值0.0000.0000.0000.0000.0002.3SBP组不同预后的PCT水平比较治疗后第1d、3d、5d及7d时，治愈/好转组的血清PCT水平均显著低于未愈/恶化组（P0.05），见表4。表4SBP组不同预后的PCT水平比较（x±s，μg/L）组别例数第1d第2d第3d第5d第7d治愈/好转组536.81±1.146.92±1.177.26±1.213.12±0.830.82±0.51未愈/恶化组167.93±1.898.12±1.218.69±1.279.29±1.7911.25±2.34t2.9203.5684.09719.33130.601P值0.0050.0010.0000.0000.0003讨论SBP主要是腹腔及周围脏器组织并未直接接触感染源的情况下发生的感染，多经腹膜、肠道、淋巴系统等途径致腹腔感染[7]。SBP的典型临床症状为发热、腹部疼痛、压痛或反跳痛等，临床症状体征结合腹水细菌培养是既往诊断SBP的主要手段。但临床实践中，大部分SBP患者缺乏典型症状甚至完全无症状，且有研究表明，肝硬化SBP患者的腹水细菌培养阳性率较低，仅为60%左右甚至更低[8,9]。同时，腹水培养报告时间较长，故临床多需结合PMN计数进行诊断。但患者伴有大量腹水时，腹水PMN往往升高不明显，加之腹腔穿刺损伤等均可能导致血性腹水，进而影响PMN计数，且临床实践中有部分患者即便腹水细菌培养呈阳性，但其腹水PMN水平仍不高[10]。上述因素严重影响了SBP的早期诊断与治疗评估，寻找一种快速、简便且准确的诊断及评估方法或指标具有重要的现实意义。PCT属于降钙素前体物质，体内半衰期较长（约20~24h），具有较好的稳定性，是一种特异性及敏感性均较高的血清学标志物。在正常生理状态下血清PCT水平多在0.1μg/L以下，当发生感染、严重创伤以及脓毒症等情况下可迅速释放，2~3h即可明显升高，相较于CRP的4~6h明显提前，对于感染的早期诊断具有重要价值[11,12]。此外，PCT水平与炎症严重程度呈现显著正相关性，且在病情缓解或控制后可迅速降低，现已被作为一种敏感指标而广泛应用于全身性细菌感染的诊断、病情评估与疗效观察[13]。本研究中，SBP组的血清PCT水平显著高于非SBP组及健康对照组（P0.05），且SBP组的PCT阳性率（92.75%）较非SBP组（18.60%）及对照组（4.65%）显著增高（P0.05），这与刘志娟等[14]报道一致。提示SBP患者具有明显PCT水平增高，检测血清PCT对于SBP的诊断具有一定价值。相关Meta分析[15]显示，PCT对于肝硬化并发SBP的诊断特异度及灵敏度分别达90%、92%；孙菲等[16]研究显示，伴SBP的肝硬化患者在发病24h内血清PCT水平显著高于单纯肝硬化腹水患者，发病72h后明显降低，但仍显著高于单纯肝硬化腹水患者，且血清PCT水平与腹水PMN计数之间表现出高度正相关性，与本研究基本一致，证实早期检测血清PCT水平变化对于SBP的诊断及预后评估具有一定价值。本研究显示，SBP组与非SBP组的血清PCT水平在入院后第1d开始呈逐步升高趋势，在第3d达到峰值，此后持续降低，推测与积极治疗后病情好转有关。但SBP组仍显著高于非SBP组，进一步证实PCT水平升高在SBP的发生及转归中具有重要意义。左彦等[17]对肝硬化合并SBP患者根据PCT水平决定抗菌药物治疗方案，总有效率较经验性用药对照组明显提高，入院第7d及10d时PCT指导治疗组的血清PCT水平显著低于对照组，且抗生素使用时间、住院时间及医疗费用均明显降低。本研究中，53例SBP治愈/好转患者均显示血清PCT水平持续降低，而未愈/恶化患者的血清PCT水平不降反升，且随着病程延长呈现持续升高趋势，与既往文献报道一致[18-20]。进一步证实PCT水平持续升高多提示预后不良，动态检测血清PCT水平对肝硬化伴SBP患者的预后评估具有重要价值。综上所述，血清PCT检测具有快速、简便、准确等优点，在病毒性肝炎肝硬化腹水伴SBP患者中明显升高，早期动态检测血清PCT水平变化对于病毒性肝炎肝硬化腹水并发SBP的诊断、治疗决策、病情评估及预后判断具有一定的临床价值。参考文献：[1]RiggioO,AngeloniS.Asciticfluidanalysisfordiagnosisandmonitoringofspontaneousbacterialperitonitis[J].WorldJGastroenterol,2009,15(15):3845-3850.[2]朱龙川,朱萱.血降钙素原和C-反应蛋白对肝硬化腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎的诊断意义[J].中华消化杂志,2016,36(3):161-166.[3]黄玲,黄菁,虞玲,等.血清降钙素原及C-反应蛋白的联合检测在肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊断中的临床价值[J].国际检验医学杂志,2014,39(23):3176-3177,3179.[4]胡蓉,曾义岚,康信通等.抗感染治疗对乙型肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的影响及分析[