病理学第六章心血管系统疾病

危害人类健康和生命最大的一组疾病。在我国，其总死亡率仅次于恶性肿瘤。主要包括：动脉粥样硬化心瓣膜病风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化及冠心病心肌病和心肌炎高血压心包炎和心脏肿瘤风湿病周围血管病感染性心内膜炎第六章心血管系统疾病一、病因和发病机制（一）危险因素（二）发病机制二、病理变化（一）基本病变（二）主要动脉的病变第一节动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）动脉粥样硬化（AS）概述AS是心血管系统疾病中最常见的疾病。AS主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，引起缺血性改变。我国AS发病率仍呈上升态势：1、地域差异；2、年龄差异；3、性别差异。动脉硬化（arteriosclerosis）泛指动脉壁增厚、变硬、失去弹性的一类疾病，包括：1、冠状动脉粥样硬化（AS）2、细动脉硬化（aneriolosderosis）3、动脉中层钙化（medialcalcification）AS与动脉硬化一、AS的病因和发病机制（一）危险因素：1、高脂血症2、高血压3、吸烟4、致继发性高脂血症的疾病:①糖尿病；②高胰岛素血症；③甲状腺功能减退症和肾病综合症5、遗传因素6、其他因素：①年龄；②性别；③肥胖（二）发病机制：1、损伤应答学说；2、脂质渗入学说；3、单核巨噬细胞作用学说。1、损伤应答学说各种原因内皮细胞损伤分泌生长因子单核细胞聚集、粘附动脉中膜SMC迁入内膜进入内皮下间隙SMC增生、转化摄入氧化的脂质SMC吞噬脂质单核细胞源性泡沫细胞SMC源性泡沫细胞2、脂质渗入学说LDL渗入内皮下间隙(SES），被氧自由基氧化修饰；MCP-1释放，单核细胞（MC）迁入内膜；OX-LDL与巨噬细胞表面青道夫受体结合而被摄取，泡沫细胞形成。（EC:内皮细胞，SMC:平滑肌细胞，MPC-1:单核细胞趋化蛋白1）3、单核巨噬细胞作用学说AS中，单核巨噬细胞具有以下作用：1.吞噬作用——泡沫细胞形成；2.促进增殖作用——促进中膜平滑肌细胞的迁移和增生；3.参与炎症与免疫过程——T淋巴细胞参与AS病变形成二、病理变化（一）基本病变：1、脂纹（fattystreak）2、纤维斑块（fibrousplaque）3、粥样斑块（atheromatousplaque）亦称粥瘤（atheroma）4、复合性病变（complicatedlesion）（二）主要动脉的病变1、脂纹（fattystreak）肉眼观：点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。常见于主动脉后壁及其分支出口处。人主动脉内膜肋间动脉开口周围有略隆起的脂质条纹光镜下：病灶处内膜下有大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。苏丹Ⅲ染色为桔红色。1、脂纹（fattystreak）2、纤维斑块（fibrousplaque）肉眼观：内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色初为浅黄或灰黄色，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变而呈瓷白色。2、纤维斑块（fibrousplaque）光镜下：①病灶表层为大量胶原纤维、SMC、细胞外基质；②斑块表面为纤维帽；③纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。3、粥样斑块（atheromatousplaque）亦称粥瘤（atheroma）肉眼观：内膜面见灰黄色斑块，向内膜表面隆起。切面可见黄色或黄白色质软的粥样物。光镜下：①纤维帽之下含有大量不定形的坏死崩解产物、胆固醇结晶（针状空隙）和钙盐沉积；②斑块底部和边缘出现肉芽组织、少量淋巴细胞和泡沫细胞；③中膜变薄。粥样斑块：左侧为纤维帽，中间为胆固醇结晶粥样斑块：泡沫细胞粥样斑块：胆固醇结晶和钙盐沉积粥样斑块：胆固醇结晶4、复合性病变（complicatedlesion）①斑块内出血——急性供血中断②斑块破裂——栓塞③血栓形成——器官梗死④钙化——管壁变硬、变脆⑤动脉瘤形成——破裂大出血⑥血管管腔狭窄——器官缺血性病变AS复合性病变（1）:斑块内出血镜下：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄大体：斑块内血管破裂，形成血肿，致管腔进一步狭窄AS复合性病变（3）:血栓形成（大体标本）冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞AS复合性病变（3）:血栓形成（镜下）（二）主要动脉的病变及后果1.主动脉粥样硬化——动脉瘤形成，破裂可引起大出血；2.冠状动脉粥样硬化及冠心病——心绞痛、心肌梗死；3.颈动脉及脑动脉粥样硬化——脑萎缩、脑梗死、脑出血；4.肾动脉粥样硬化——肾组织梗死,形成AS性固缩肾；5.四肢动脉粥样硬化——间歇性跛行、萎缩、干性坏疽；6.肠系膜动脉粥样硬化——肠梗死、麻痹性肠梗阻、休克。主要动脉的病变(1):主动脉粥样硬化腹主动脉粥样硬化性动脉瘤严重的脑动脉粥样硬化伴血栓形成引起的脑梗死，梗死灶累及颞叶大部及基底节脑底动脉Willis环粥样硬化,导致管腔狭窄,长期供血不足可引起脑萎缩主要动脉的病变(3):脑动脉粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症（coronaryartherosclerosis）二、冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）（一）心绞痛（anginapectoris）（二）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）（三）心肌纤维化（myocardialfibrosis）（四）冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）是AS中对人类构成威胁最大的疾病。男性显著高于女性（60岁以前）。病变检出率以左冠状动脉前降支最高。病理变化：斑块性病变多发生于血管的心壁侧，横切面上呈新月形、偏心位、使管腔呈不同程度狭窄。一、冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症分级根据管腔狭窄程度可分为4级：Ⅰ级≤25%；Ⅱ级26%~50%；Ⅲ级，51%~75%；Ⅳ级76%。管腔狭窄Ⅰ级正常冠状动脉管腔狭窄Ⅲ级管腔狭窄Ⅳ级冠状动脉粥样硬化症分级二、冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）CHD简称冠心病，是由冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化症占CHD的绝大多数，因此，习惯上把CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。冠状动脉粥样硬化是冠心病最常见的原因。CHD时心肌缺血缺氧的原因有：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增。CHD的临床表现（一）心绞痛（anginapectoris）（二）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）（三）心肌纤维化（myocardialfibrosis）（四）冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）（一）心绞痛（anginapectoris）概念：由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的临床综合征。临床表现为阵发性心前区疼痛或压迫感，可放射致心前区或左上肢，持续数分钟，用硝酸酯制剂或稍休息后能缓解。发生机制：心肌缺血、缺氧——代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积——刺激心脏局部神经末梢——传至大脑，产生痛觉。心绞痛分类根据引起的原因和疼痛的程度，国际上习惯分为三类:①稳定性心绞痛：又称轻型心绞痛，一般不发作，仅在体力活动过度增加、心肌耗氧量增多时发作。冠状动脉横切面可见斑块阻塞管腔75％；②不稳定性心绞痛：是一种进行性加重的心绞痛。临床上颇不稳定，在负荷时、休息时均可发作。光镜下常可见心肌纤维化；③变异性心绞痛：多无明显诱因，常在休息或梦醒时发作。患者冠状动脉明显狭窄，亦可因发作性痉挛所致。概念：是由于冠状动脉供血中断，引起供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制剂及休息后不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭。MI多发生于中老年人。1.类型（1）心内膜下心肌梗死（2）透壁性心肌梗死2.病理变化3.合并症（二）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）(1)心内膜下心肌梗死:病变主要累及心室壁心腔侧1/3的心肌，并波及肉柱及乳头肌，严重者引起环状梗死。常有休克、心动过速、不适当的体力活动等作为发病诱因。ECG上一般无病理性Q波。1.心肌梗死的类型(2)透壁性心肌梗死:也称区域性心肌梗死。病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致，累及心室壁全层或未累及全层但已深达室壁的2/3。部位：左前降支供血区（左室前壁、心尖部、室间隔前及前内乳头肌）约占50％。MI属贫血性梗死，其形态变化是一个动态演变过程：1）梗死后6h内，肉眼无变化；2）6h后，梗死灶呈苍白色；3）8~9h后呈土黄色，光镜下：心肌纤维早期凝固性坏死、核碎裂、消失，胞质均质红染或不规则粗颗粒状。4）4d后，梗死灶外周出现充血出血带，光镜下：该带内血管充血、出血，有较多N浸润。5）7d～2W，边缘区开始出现肉芽组织，呈红色；6）3W后，肉芽组织开始机化，逐渐形成瘢痕组织。2.心肌梗死的病理变化心肌梗死（大体标本）心肌梗死：室间隔可见大片心肌梗死，呈浅黄色（），周围是红色的出血反应带（）心肌梗死：左室前壁及室间隔可见大范围心肌梗死（）心肌梗死（大体标本）透壁性心肌梗死合并破裂的心脏早期心肌梗死的病理变化早期心肌梗死灶，心肌细胞内肌浆凝聚成红染的团块心肌纤维凝固性坏死、核消失，胞均质红染或不规则粗颗粒状，少量中性粒细胞浸润陈旧性心肌梗死的病理变化3～4天的心肌梗死：出现充血出血带，镜下可见血管充血、出血，有较多中性粒细胞浸润。心肌纤维肿胀，细胞核消失。1~2W的心肌梗死：上面为残留的正常心肌纤维，下面为大量的巨噬细胞和毛细血管陈旧性心肌梗死的病理变化心肌梗死的临床生化检测：1）30分钟内，心肌内糖原减少或消失；2）6～12小时，肌红蛋白出现峰值：3）24小时后，SGOT、SGPT、CPK、LDH达峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有临床诊断意义。3.心肌梗死合并症（1）心力衰竭，心内膜下心肌梗死累及二尖瓣乳头肌；（2）心脏破裂，约3～13％，梗死后2W内发生，好发部位为左室下1/3、室间隔、左心室乳头肌；（3）室壁瘤，约10～30％，多发生于左室前壁近心尖处；（4）附壁血栓形成，多见于左心室；（5）心源性休克，MI面积大于40％发生；（6）急性心包炎，约10～30％，为纤维素性心包炎；（7）心率失常，导致猝死。心肌梗死合并症（2）：心脏破裂透壁性心肌梗死合并破裂的心脏心肌梗死伴心脏破裂出血心肌梗死合并症（3）：室壁瘤（三）心肌纤维化（myocardialfibrosis）概念：心肌纤维化是由于中～重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起的心肌纤维持续性和(或)反复加重的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病。肉眼观：心脏体积增大，重量增加，心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正常。光镜下：见心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕灶。心肌纤维化心肌间质广泛纤维化，形成瘢痕，残留的心肌细胞肥大（四）冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）概念：猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死是心脏性猝死中最常见的一种。临床：冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白沫，迅速昏迷。机制：心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起心室纤颤等严重心率失常。概述：高血压是人类最常见的心血管疾病之一。分为原发性高血压(primaryhypertension)和继发性高血压(secondaryhypenension)，后者又称症状性高血压(symptomatichypertension)。我国高血压的发病率呈上升趋势。男女患病率无明显差异。第三节高血压(hypertension)原发性高血压(primaryhypertension)定义：体循环动脉血压升高(收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.0KkPa))，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变。原发性高血压是我国最常见的心血管疾病。多见于中、老年