病生3作业--病例分析--20151026

病例分析病例一王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻6～8次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体格检查：精神萎靡，体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。请问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？病例二患者，男，13岁。1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛、食欲减退、轻咳无痰，无抽搐、腹痛等不适。门诊以“发热待查”收治入院。查体：体温39.5℃,脉搏110次/min，呼吸27次/min，血压120/70mmHg，神志清楚，精神差，急性热病容，全身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。心、肺检查未及异常。腹软，肋下未及肝脾，病理反射未引出。尿少色黄。血常规示白细胞14.7×109/L，中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。入院后给予抗感染及输液治疗。在输液过程中出现畏寒、寒战、烦躁不安。体温一度升至41℃，心率128次/min，立即停止输液，肌内注射异丙嗪1支，并给予酒精擦浴，头部置冰袋。次日，体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗生素治疗。3天后，体温降至37℃，除乏力外，无自觉不适。住院6天痊愈出院。分析题：1.病人入院时的发热是怎么引起的？本病可能的诊断是什么？2.请解释输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高？3.给患者用酒精擦浴、戴冰帽的意义是什么？病例三主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。思考：1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、祸导致脾破裂和大腿根内血管损伤导致持续出血，导致休克，持续无尿，皮肤发凉，虽然补血和输液升压治疗，但是由于失血过多导肝肾心脑等重要器官衰竭死亡。人体急性失血30%以上就有可能造成生命危险，短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,就会出现血容量减少引起的急性周围循环衰竭,就有生命危险2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？对于您的第一个问题，回答是：血容量没有不足，失血性休克未纠正。是否存在“进行性失血”没有排外，酸碱电解质紊乱没有考虑进去。相关检查没有完善。解析如下：疑点一：车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。左腹股沟大量渗血（后面术中探查提示：股动、静脉部分离断），B超示脾破裂，腹腔积血约600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估计至少在1000mL以上。（在这里完全有理由诊断：低血容量性休克。快速失血达到总血容量的20%立即就会出现休克的）外伤致左大腿撕裂伤（开放性损伤），股动脉破裂还合并脾破裂，这样重的伤情能够送到医院能够维持血压，而且保持神智清醒，实属不易。而术中仅仅输血400mL，根本不足以补偿丢失的血容量，术后不继续输血、快速输注“平衡盐溶液”以及“人工胶体液（人工代血浆706）”，反而输注“5％葡萄糖溶液”，这是在抢救“脱水”还是在抢救“失血性休克”啊？疑点二：术后2h血压80/50mmHg，血压进行性下降，必须要考虑到“术后内出血”所致的血容量不足和休克出现的机体缺血缺氧，代谢性酸中毒所致的“容量血管过度扩张”造成的血容量相对不足，也不进行详细查体（有内出血症状及时手术探查），复查血液生化、血气分析、血常规、凝血功能、腹部B超、CT等检查，就直接给“肾上腺素”维持血压？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森综合症”的治疗，不用于维持血压（莫非患者同时还患有帕金森综合症？）。而且真正作为维持血压的药物“多巴胺和间羟胺”不用，却要用“肾上腺素”来维持血压呢？在不补足血容量的基础上使用肾上腺素只会使机体缺血缺氧更加的严重。持续的无尿也充分说明血容量不足。如果发生“急性肾功能衰竭”，那么也是“肾前性”的。肢端发凉也是休克的信号。一直用肾上腺素来维持血压，竟然还能够挺到第二天7点，不知道您注意到肾上腺素的“极量”没有？另外酸碱电解质平衡的问题丝毫没有考虑进去，这个问题是不是设计得太片面了？对您第二个问题的回答：长时间处于休克状态，机体缺血缺氧使酸性代谢产物增加并且“堆积”，出现严重代谢性酸中毒，而严重的代谢性酸中毒会使“儿茶酚胺类”药物的缩血管活性下降，这就是对于休克过程中的患者血压一旦垮掉，除了合理扩容和使用缩血管药物之外，还要使用碳酸氢钠纠正酸中毒，以及维持电解质平衡。这个时候单用“肾上腺素”当然会效过不好啦。第三个问题：读完前两问题想必楼主已经知道这个病案分析设计中存在的问题了，不论设计病案分析也好，治疗疾病也好，必须要思路清晰。掌握深厚的医学总体观理论基础，这样才能在未来的路上获得更高的成就。