病窦综合症

陈冬杰广东省中医院大学城医院急诊科病态窦房结综合征简称病窦综合症（SSS），是由窦房结或其他组织病变，导致窦房结冲动形成障碍或冲动向心房传导障碍所致的多种心率失常的综合征。当合并快速性心律失常反复发作时，称心动过缓-心动过速综合征，简称慢-快综合征。病因一、器质性损害：1.累及窦房结本身的病变：如淀粉样变性、感染与炎症、纤维化与脂肪浸润等。2.窦房结周围神经与神经节或心房肌的病变。3.窦房结动脉的阻塞，多见于下壁心肌梗死。一、临床表现1、症状临床表现轻重不一，可呈间歇发作。多以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足引起的症状，尤其是脑血供不足引起的症状为主。轻者可出现乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，常易被误诊为神经官能症，特别是老年人还易被误诊为脑卒中或衰老综合征。六、缓慢性窦性心律合并心脏多部位传导阻滞心电图诊断要点：①PR间期0.24s;②无诱因出现二度或二度以上房室阻滞;③完全性左或右束支传导阻滞;④房颤时心室率缓慢;⑤电生理检查以≤120bpm频率心房起搏时出现二度Ⅰ型房室传导阻滞或H-V间期延长。严重者可引起短暂黑蒙、先兆晕厥、晕厥或阿-斯综合征发作。部分患者合并短阵室上性快速性心律失常发作，又称慢-快综合征。当快速性心律失常发作时，心率可突然加速达100次/分以上，持续时间长短不一，而当心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作。严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。除此，心排出量过低时还严重影响肾脏等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快综合征还可能导致血管栓塞症状。2、体征：持久的窦性行动过缓，心率低于50/分。常在运动、发热及心力衰竭等时心率有不相称的缓慢。心电图表现1、持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）2、窦性停搏与窦房阻滞并存3、窦房阻滞与房室阻滞同时并存4、慢-快综合征是指心动过缓与房型快速性心律失常交替发作后者通常为房速、房扑或房颤。心动过速发作终止时，在恢复窦性心率前，出现较长的间歇（≥2.0s）5、心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞6、持久、缓慢的房室交界区性逸搏心律注意：上述心电图表现需排除因药物所致心电图表现一、窦性心动过缓窦性心率低于60bpm称为窦性心动过缓病窦综合征患者的窦性心率低于60bpm称轻度窦性心动过缓；50-45bpm称中度窦性心动过缓；低于45bpm称重度窦性心动过缓。窦性心动过缓二、窦性停搏在体表心电图上表现为P波脱落和较长时间的窦性静止，其间歇与基础窦性心动周期不成倍数关系。动态心电图监测发现：窦性停搏的P-P间期可在1.5s-3s之间，个别人可达5s以上。小于3s的窦性停搏可见于10%的正常人。心电图诊断要点：①P波形态正常；②一系列P-QRS-T波后出现心电静止的长间期，此间期时距与正常P-P间期无倍数关系；③长间期后易出现交界性或室性逸搏，否则可出现头晕、晕厥甚至死亡。窦性停搏三、窦房传导阻滞窦房传导阻滞与窦性停搏相似，也以一段时间的P-QRS-T波脱落为特征。最常见的阻滞部位可能位于窦房结内，因为窦房结内的传导速度非常缓慢。1、一度窦房阻滞窦性激动能够达到心房，但窦房传导时间异常延长。体表心电图无法诊断单纯的一度窦房阻滞。2、二度窦房阻滞窦性激动传导至心房的过程部分受阻，造成P波脱落。可分为两型。（1）二度Ⅰ型窦房阻滞心电图诊断要点：①P-P间期逐渐缩短，直至一次P波脱落；②P波脱落前的P-P间期最短；③较长的P-P间期短于最短的P-P间期2倍；④P波脱落后P-P间期长于脱落前的P-P间期；⑤此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐相鉴别。（2）二度Ⅱ型窦房阻滞心电图诊断要点：①P-P间期基本匀齐，突然出现一个长P-P间期；②长P-P间期是基础P-P间期的倍数。病态窦房结综合征3、三度窦房阻滞窦性激动完全被阻滞不能达到心房。四、房性或交界逸搏心律严重的病窦综合征虽然由于长时间的窦性停搏可导致死亡，但在多数情况下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律将取而代之。心电图诊断要点：①长的P-P间期后出现房性或交界心律；②交界性逸搏心律的QRS形态与窦性QRS形态大致相同，但PR间期0.10s，或无P波，或在QRS前后有逆传P波；③房性逸搏心律的P-QRS形态与窦性P-QRS形态一致,PR间期也相同。五、缓慢性窦性心律合并心脏多部位传导阻滞心电图诊断要点：①PR间期0.24s;②无诱因出现二度或二度以上房室阻滞;③完全性左或右束支传导阻滞;④房颤时心室率缓慢;⑤电生理检查以≤120bpm频率心房起搏时出现二度Ⅰ型房室传导阻滞或H-V间期延长。三、特殊检查1、窦房结功能测定：对于病窦综合症的疑似患者，下列实验将有助诊断。1）运动和药物试验：运动、阿托品实验（静脉注射阿托品1-2mg）或异丙肾上腺素实验（异丙肾上腺素0.5mg加入500ml液体中，以2-3ug/min的速度静脉滴注），若心率不能达到90次/分和（或）出现窦房阻滞、交界区心率等为阳性。如窦性心律增快大于90次/分，则多为迷走神经功能亢进所致。2）固有心率（IHR）:应用普萘洛尔与阿托品完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。正常值=118.1-（0.57×年龄）。IHR低于正常者，提示窦房结功能低下。3)窦房结恢复时间（SNRT）与窦房传导时间（SACT）：起搏心房，频次逐级加速致使窦房结完全被抑制，然后突然中止起搏，窦房结经过一段“温醒”过程后恢复窦性心律。测定最后一次起搏的心房激动到第一次自发的窦性恢复引起心房激动的间期称为SNRT。正常值SNRT＜1500ms，SACT45-125ms。应指出，虽然SNRT和SACT测定是病窦综合征较可靠的诊断方法，但其结果正常不能完全排除病窦综合征可能。2.动态心电图检查单次或多次24h动态心电图检查可查明患者24-48h最快及最慢心率、最长的RR间隔、是否有窦性停博、窦房阻滞与房室传导阻滞以及慢-快综合征发作。＜诊断根据典型心电图的表现，以及临床症状与心电图改变存在的相关性，并排除迷走神经兴奋性增高和药物影响的因素，便可明确诊断。一次或多次动态心电图检查有助于确定症状的出现于心电图改变的关系。对于疑似患者，可借助辅助诊断方法测定窦房结功能。治疗1、病因治疗：应尽早明确病因，如心肌炎可用糖皮质激素，急性心肌梗死进行冠脉血运重建以改善冠状动脉供血等。2、药物治疗：1）无症状者不需治疗，但需定期随访。2）对于有症状的病窦综合征患者，应给予治疗。异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱等药物可作为安置心脏起搏器前的过度治疗，长期应用效果不佳。3、植入起搏器治疗：病窦综合征是临床上最常见的植入起搏器的适应症，植入起搏器前，应仔细评价心率失常与症状的关系。植入起搏器适应症1、Ⅰ类适应证：①窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频发的有症状的窦性停博；②因窦房结变时性不良而引起的症状者；③对于某些疾病必须使用某类剂型和剂量的药物治疗，而这些药物又可以引起或加重窦性心动过缓并产生症状者。2、Ⅱ类适应证1）Ⅱa类：①自发或药物诱发的窦房结功能不全，心率小于40次/分，虽有心动过缓的症状，但是症状与所发生的心动过缓有关；②不明原因晕厥，若合并窦房结功能不全或经点生理检查发现有窦房结功能不全2）Ⅱb类：清醒状态下心率长期低于40次/分，但症状轻微3、Ⅲ类适应证：①无症状的窦房结功能障碍者；②虽有类似心动过缓的症状，但是该症状并非由窦性心动过缓引起；③非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。4、抗凝治疗在快-慢综合征这组人群中，栓塞的发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果，因而必须考虑抗凝治疗。谢谢！