症状学-记忆意识障碍

精神科症状学记忆及意识障碍相关黄堂辉副主任医师记忆、意识障碍记忆的概念、分类记忆障碍概念、分类鉴别几个概念与记忆相关的综合征记忆、意识障碍意识的概念、不同学科的理解意识障碍的表现鉴别几个疾病病理机理几种特殊类型的意识障碍常见综合征记忆一、记忆的概念是以往事情的重现。是一种在感知和思维基础上建立起来的精神活动,是既往感知过的事情在一定条件下在大脑中的重新反应出来，这种既往经验的认知（再认）和回忆（再现），就是记忆。记忆二、记忆的基本过程及意义（一）基本过程：1.识记（记住）：又叫铭记--是事物或经验在大脑中留下痕迹的过程。2．保存（不忘）：又叫保持—是使这些痕迹储存起来免于消失的过程。3．再认（认知）：又叫认知--是实现刺激与以往痕迹的联想过程。4.回忆（再现）：又叫再现--是痕迹重新活跃和复现的过程。记忆（二）意义：1.识记是记忆保存的条件或前提。2.认知和回忆是某种客体在记忆中保存下来的结果或显示。3.认知和回忆都是通过表象的形式而出现的记忆(三)、记忆的分类（按时间、方法、目的等）1.按时间分类（1）瞬时记忆：又称即刻记忆，只对发生在几秒至1﹏2分钟之内的经历的记忆，需要保持注意才能意识到。（2）短时记忆：又称短暂记忆，只对发生在几分钟至1﹏2小时之内的经历的记忆。（3）近事记忆：只对发生在24﹏48小时之内的经历的记忆。（4）远事记忆：只对发生在48小时以前的经历记忆。记忆2.按方法分类（1）机械性记忆又称非理解性记忆（即死记）。（2）意义性识记又称理解性记忆（活记）是以事物内部各方面的联系为依据记忆3.按目的分类无意的识记即初级的识记（不随意记忆）：就是没有预先既定目的地识记。如日常生活事件、传说等。（2）有意识的记忆：为制定的目的或任务而采取的一定措施和步骤记忆4.其他分类（1）感知形象记忆：只对看到的或接触到的物体形象的记忆。（2）词语概念记忆：只对学习过的词语和概念的记忆。（3）情绪记忆：即记住某种事件当时的情绪体验的记忆。（4）运动记忆：指记住某个动作或某项操作应该怎样执行的记忆。记忆障碍一、概念：在识记、保存、再认、回忆四个记忆的基本过程中不同部分（一般是同时受损，只是严重程度不同）出现减弱、抑制和破坏，导致不能重现痕迹，称为记忆障碍。记忆障碍二、分类：记忆量的方面（记忆力增强、记忆力减退、遗忘等）记忆质的方面（错构症、虚构症、潜隐记忆等）记忆障碍（一）记忆量的异常1.记忆增强：是一种病理性的记忆增强，表现为病前不能够且不重要的事情都能回忆起来。（躁狂症特别是轻躁狂病人）※有些有系统妄想的病人也存在记忆增强。（又自责自罪妄想的抑郁症病人也可有此现象。一抑郁症病人认定他的罪行是他8岁时将一小孩摔倒的事情上，但是病愈后，就再不能回忆起来这些经过）记忆障碍2.记忆减退：是指识记、保存、再认和回忆普遍减退，临床比较多见。见于神经衰弱、脑动脉硬化、和其脑器质性损害的病人。也可见于正常老年人。记忆障碍3.遗忘--“回忆的空白”：是指局限于某一事情或某一时期内的经历的遗忘。它不是记忆的普遍性的减弱，而是一种回忆的丧失。记忆障碍顺行性遗忘：指不能回忆紧接疾病发生后的一段时间的经历。多见于脑外伤。逆行性遗忘：指不能回忆紧接疾病发生前的一段时间的经历。多见于脑外伤、脑卒中。进行性遗忘：是大脑疾病不断加重的过程中，记忆损害亦进行性加重。多见于老年性痴呆。记忆障碍局限性遗忘：是由于大脑皮层局灶性损害所致的视觉、听觉或运动记忆障碍。全面性遗忘：由于大脑弥漫性损害引起的全面性痴呆或全面性遗忘。瞬时遗忘又称瞬刻即忘：是由于近记忆迅速低下，刚接触到的事物并不能铭记而立即遗忘。多见于老年性痴呆。记忆障碍界限性遗忘又称阶段性遗忘：是指一段事件的生活经历完全遗忘。多见于癔症、情感障碍。后发性遗忘：是指意识恢复的当初记忆尚好，经过一段时间后再出现明显的遗忘。暂时性遗忘：是指发病时出现历时数小时至数日的遗忘然后记忆又大部分恢复。多见于脑卒中样发作和癫痫。记忆障碍选择性遗忘又称心因性遗忘：是在心理创伤后完全忘记了一件重大情绪事件（主要是与某些痛苦体验有关的事）的经历，并否认曾经有此事的发生。多见于情感障碍。系统成分性遗忘:是指单纯忘记了获得较晚的系统知识（如外语），而对较早掌握的知识保存。可见于局灶性脑器质性损害。记忆障碍命名性遗忘又称命名性失语、健忘性失语，是指对某些事物的用途尚知道，但对该事物的名称已忘记。可见于局灶性脑器质性损害。焦虑性遗忘：是指在极度焦虑状态时产生的记忆丧失。多见于焦虑症、恐怖症。情感抑制性遗忘：是指意识清醒时因一系列病态的观念的影响，压抑了另一些感情的产生而出现部分遗忘。多见于抑郁症。记忆障碍（二）记忆质的异常4、错构：是一种错误的记忆。是指一个真实事件的追忆中添加了错误的细节（如时间、地点、人物）。见于精神发育迟滞、酒精中毒性精神病、脑器质性疾病和外伤性痴呆。记忆障碍5、虚构：又称记忆的幻觉：是将过去事实上从未发生过的事情或体验说成是确有其事，以随意想象出来的没有事实根据的内容来填补记忆中的空白。记忆障碍6、潜隐记忆：或称歪曲记忆--是指过去见过的、听过的、读过的东西，其内容仍保存在记忆中，但来源却忘记了。如把看到的说成是自己亲身经历的。潜隐记忆分两种：一种是把别人经历过的事回忆成是他本人实际发生过的事；一种是病人本身自己所经历过的。记忆障碍7．似曾相识症：或熟悉感和旧事如新症或生疏感：病人体验新事物时，有似曾相识的感觉。多见于癫痫病人。记忆障碍三、鉴别1、错认和错觉错认：是对事物形象方面的歪曲，是记忆认知障碍。错觉：是对事物本质方面的歪曲，是感知觉障碍。记忆障碍三、鉴别2、错构、虚构、潜隐记忆、妄想性回忆、妄想性谎言记忆障碍四、与记忆及智能障碍相关的综合征1、慢性脑病综合征（痴呆综合征）2、遗忘综合征（科萨科夫综合征）；狭义指酒中毒，维生素缺乏所致，有错构、虚构并易受暗示而改变，人格无明显改变，智能相对完好，对记忆障碍无自知力。意识基本解释意识：是人脑的机能，是客观存在的主观映像——换句话说，就是思考并觉知我们自己的存在。是人类所特有的反映客观现实的最高级形式。意识在不同领域中“意识”这一概念都有自己特定的内涵。1、在哲学中：意识是与物质相对应提出来的，往往是精神、思想的同义词，有时把感觉、经验等也包括在意识概念。2、心理学中：是指人类所特有的一种心理现象，即借助于语言对客观现实世界的反映，它是心理活动的最高级形式。意识3、精神科中：它主要指人类对自身状态的理解水平——自我意识水平，以及对周围环境的理解水平——环境意识水平。在医学中，意识有两个含义，一是指人的清晰程度，二是指理解自己与环境的完整程度。常用“意识障碍”一词来说明意识的清晰和完整程度。4、神经科定义：意识是指人对周围环境以及自身状态的感知能力。组成意识的两个部分对外界环境的认知功能：即定向力，对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程——环境意识对自身的认知功能：即自知力，对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认——自我意识意识障碍一、意识障碍的表现（一）环境意识障碍包括对周围环境的清晰度、意识范围、以及意识内容变化。周围环境意识障碍以意识清晰度降低为主以意识范围改变为主朦胧状态以意识内容改变为主昏睡状态意识混浊嗜睡状态昏迷状态谵妄状态梦样状态意识障碍1、以意识清晰度降低为主的意识障碍（1）嗜睡是最轻的意识障碍，患者陷入一种持续的睡眠状态，患者可以被唤醒，醒后也能回答问题和配合检查，但是刺激消失后很快入睡。（2）意识模糊是一种较嗜睡为重的意识障碍，患者处于觉醒状态，但意识的清晰度明显下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生不同程度的障碍。意识障碍1、以意识清晰度降低为主的意识障碍（3）昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒，虽在强刺激下可以被唤醒，但醒时回答问题含糊不清或答非所问，停止刺激很快入睡。（4）昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，任何刺激均不能把患者唤醒。具体还可分为：意识障碍浅昏迷：无自主运动，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射仍存在。中昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球运动消失意识障碍深昏迷：全身肌肉松弛，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大、血压异常、二便多失禁嗜睡状态意识混浊昏睡状态昏迷状态意识状态安静环境下嗜卧于床处于半睡半醒状态深睡状态意识完全丧失刺激反应呼唤或推动肢体即醒，刺激消失又入睡一般刺激无反应，较强刺激才能引起反应呼唤和推动均无反应，强烈疼痛刺激可出现防御反应对任何刺激均无反应心理活动能进行一些简短而正确的交谈，各种心理活动能进行，但较迟钝表情呆板，反应迟钝，各种心理活动进行困难各种心理活动均无法进行无任何心理活动动作能做一些简单会意动作出现原始动作无自主性动作无任何动作反射各种反射均存在吞咽、角膜、对光反射尚存在深反射亢进，有震颤和不自主运动，角膜、睫毛反射减弱，对光反射尚存吞咽、防御、对光反射均消失共同点意识清晰度下降意识障碍2、以意识范围改变为主的意识意识障碍。（1）不清状态（朦胧状态）：它的临床特点是缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度水平的减少。意识活动集中于较狭窄的而孤立的范围以内，可是对这一范围以外的事物的感知判定有困难，可以出现定向力障碍，片断的幻觉、错觉、妄想，并可在纪觉妄想支配下产生攻击或危害四周人的行为。意识不清状态通常是发作性的，发作后通常多陷入深度睡眠，意识恢复后常伴有全部性遗忘意识障碍2、以意识范围改变为主的意识意识障碍。（2）漫游性（走动性）自动症：这是意识不清状态的一种非凡形式工。它以不具备幻觉妄想和情绪变化为临床特点。清醒后丧失回忆。临床较多见有梦游症和神游症意识障碍神游症：多产生于白天或在晨起后突然发作，病人无目的的外出漫游或到外地旅行，通常持续数小时、一日或较长时间，常突然清醒，对发作中经历事件可有部分回忆。多见于癫痫，也见于癔症、反应性精神病、颅脑损伤伴发的精神障碍意识障碍梦游症（睡行症）：病人多有入睡后1到2小时突然起床，此刻仍未觉醒，但刻板地执行某些简单的、无目的的动作，发作时间可持续数分钟左右，发作后又上床安静入睡。次晨醒来，对前晚发生的情况茫无所知、全部遗忘。多见于癫痫，也可见于癔症，儿童在夜间产生的朦胧状态多为夜惊和梦游症。意识障碍3、以意识内容改变为主的意识障碍（1）谵妄状态：其特点为意识障碍，此刻意识清晰度水平减少，同时产生大量的错觉和幻觉，以幻视为多。病人多伴有紧张、惧怕的情绪反响和相应的兴奋不安、行为冲动、杂乱无章、思维方面则言语不连贯（不协调性精神性运动性兴奋），对四周环境定向可丧失，但谵妄状态多在晚间增重。持续时间可数小时至数日不等，通常与病情变化相关。意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可全部遗忘。意识障碍3、以意识内容改变为主的意识障碍（2）精神错乱：它与谵妄状态相似，但较严重。病人言语、思维极不联贯，偶见幻觉和妄想观念。病人的运动性兴奋通常是限制在病床范围以内，多表现为无规则的伸展、抖动或翻转身体，动作单调。此种状态通常都持续时间较长，可延续若干周，有的数月。意识障碍3、以意识内容改变为主的意识障碍（3）梦样状态：这是伴有意识清晰度水平减少的一种梦境样的体验，病人似处于梦境之中，这种体验又常与幻觉和其他想象性的体验相结合。有时也可伴有妄想性质的幻想性体验。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，并与富于情感色彩的幻想交织一起，常显现假性幻视和幻听。这种状态可持续至数周或数月之久。意识障碍（二）自我意识障碍什么是自我意识障碍？先来了解自我意识。自我意识是指一个人对自己存在状态和所思所为的看法和态度。例如：“我觉得我脾气很暴燥。”“我认为我很聪明。”“我认为我最