症状自评量表

症状自评量表姓名：出生日期：年月日文化程度：档案号：请根据自己最近这一周（或曾经不适的那段时间）的实际情况做出选择，并在相应的数字上打“√”。一个问题只能选择一项、划一个“√”。请不要漏题，看清后即做选择。例：背疼选择标准：１=没有2=很轻３=中等４=偏重５=严重1．头痛１２３４５２．神经过敏，心中不踏实１２３４５３．头脑中有不必要的想法和字句盘旋１２３４５４．头昏或昏倒１２３４５５．对异性的兴趣减退１２３４５６．对旁人责备求全１２３４５７．感到别人能控制您的思想１２３４５８．责怪别人制造麻烦１２３４５９．忘记性大１２３４５１０．担心自己的衣饰整齐及仪表的端庄１２３４５１１．容易烦恼和激动１２３４５１２.胸痛１２３４５１３．害怕空旷的场所或街道１２３４５１４．感到自己的精力下降，活动减慢１２３４５１５．想结束自己的生命１２３４５１６．听到别人听不到的声音１２３４５１７．发抖１２３４５１８．感到大多数人都不可信任１２３４５１９．胃口不好１２３４５２０．容易哭泣１２３４５２１．同异性相处时感到害羞不自在１２３４５２２．感到受骗、中了圈套或有人想抓住您１２３４５２３．无缘无故地突然感到害怕１２３４５２４．自己不能控制地大发脾气１２３４５２５．怕单独出门１２３４５２６．经常责备自己１２３４５２７．腰痛１２３４５２８．感到难以完成任务１２３４５２９．感到孤独１２３４５３０．感到苦闷１２３４５３１．过分担忧１２３４５３２．对事物不感兴趣１２３４５３３．感到害怕１２３４５３４．您的感情容易受到伤害１２３４５３５．旁人能知道您的私下想法１２３４５３６．感到别人不理解您、不同情您１２３４５３７．感到人们对您不友好，不喜欢您１２３４５３８．做事必须做得很慢以保证做得正确１２３４５３９．心跳的很厉害１２３４５４０．恶心或胃部不舒服１２３４５４１．感到比不上他人１２３４５４２．肌肉酸痛１２３４５４３．感到有人在监视您、谈论您１２３４５４４．难以入睡１２３４５４５．做事必须反复检查１２３４５４６．难以作出决定１２３４５４７．怕乘电车、公共汽车、地铁或火车１２３４５４８．呼吸有困难１２３４５４９．一阵阵发冷或发热１２３４５５０．因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动１２３４５５ｌ．脑子变空了１２３４５５２．身体发麻或刺痛１２３４５５３．喉咙有梗塞感１２３４５５４．感到前途没有希望１２３４５５５．不能集中注意１２３４５５６．感到身体的某一部分软弱无力１２３４５５７．感到紧张或容易紧张１２３４５５８．感到手或脚发重１２３４５５９．想到死亡的事１２３４５６０．吃的太多１２３４５６１．当别人看着您或谈论您时感到不自在１２３４５６２．有一些不属于您自己的想法１２３４５６３．有想打人或伤害他人的冲动１２３４５６４．醒的太早１２３４５６５．必须反复洗手，点数目或触摸某些东西１２３４５６６．睡得不稳不深１２３４５６７．有想摔坏或破坏东西的冲动１２３４５６８．有一些别人没有的想法和念头１２３４５６９．感到对别人神经过敏１２３４５７０．在商店或电影院等人多的地方感到不自在１２３４５７１．感到任何事情都很困难１２３４５７２．一阵阵恐惧或惊恐１２３４５７３．感到在公共场合吃东西很不舒服１２３４５７４．经常与人争吵１２３４５７５．单独一人时神经很紧张１２３４５７６．别人对您的成绩没有作出恰当的评价１２３４５７７．即使和别人在一起也感到孤单１２３４５７８．感到坐立不安心神不定１２３４５７９．感到自己没有什么价值１２３４５８０．感到熟悉的东西变得陌生或不象是真的１２３４５８１．大叫或摔东西１２３４５８２．害怕会在公共场合昏倒１２３４５８３．感到别人想占您的便宜１２３４５８４．为一些有关性的想法而苦恼１２３４５８５．您认为应该因为自己的过错而受到惩罚１２３４５８６．感到要很快把事情做完１２３４５８７．感到自己的身体有严重问题１２３４５８８．从未感到和其他人很亲近１２３４５８９．感到自己有罪１２３４５９０．感到自己的脑子有毛病１２３４５