痛风诊疗规范

1痛风痛风系由湿浊瘀阻，留滞关节经络，气血运行不畅所引起的多以趾、指等关节红肿疼痛，或伴发热等为主要临床表现的一种病证。相当于西医学痛风（Gout）。本病常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发，见于世界各地区、各民族，我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升（超过0.3%），这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。一、诊断中医诊断参照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》;西医诊断参照1977年美国风湿病学会（ACR）急性痛风性关节炎的分类标准:1.关节液中有特异性尿酸盐结晶2.其次用化学实验或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶3.具备以下12项（临床、实验、X线表现）中6项：①急性关节炎发作1次;②炎症反应在1天内达高峰;③单关节炎发作;④可见关节发红;⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀;⑥单侧第一跖趾关节受累;⑦单侧跗骨关节受累;⑧可疑痛风石;⑨高尿酸血症;⑩不对称关节内肿胀(X线证实);⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实);⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性。二、中医治疗方案（一）内治法：辨证论治1.急性期（1）湿热蕴结证2症状：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。治法：清热除湿、祛风通络。方药：竹叶石膏汤或四妙散。竹叶石膏汤：淡竹叶10g，生石膏30g，知母10g，沙参30g，麦冬15g，法夏15g，海桐皮10g，海风藤10g，透骨草10g，羊藿15g，薏苡仁15g，独活15g，甘草10g。四妙散：苍术15g，黄柏20g，苡仁15g，牛膝15g，独活15g，防己15g，威灵仙10g，土茯苓30g，蚕沙10g，甘草6g。加减：热甚者，加连翘15g，忍冬腾15g；阴伤甚者，加玄参15g，生地15g；肿痛甚者，加乳香10g，没药10g，全蝎5g；关节周围有红斑者，加生地15g，丹皮15g，赤芍15g；下肢痛甚，加牛膝15g，木瓜15g，独活15g；上肢痛甚，加羌活15g，姜黄15g，威灵仙15g。表证甚者，加桂枝15g，杭芍15g，或改用白虎桂枝汤。中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸。中药针剂：清开灵注射液；可选择下列1种活血化瘀注射液：血塞通注射液、疏血通注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、灯盏花注射液静脉滴注。（2）内寒外热证症状：关节疼痛，局部触之发热，但自觉畏寒，全身热象不显，舌苔或白或黄，或黄白相间，脉弦数。治法：寒热分消，内外合治。内治散寒除湿，温通经络；外用清热解毒、散结消肿。方药：内服黄芪防己汤。黄芪30g，防己10g，桂枝10g，白术15g，茯苓15g，细辛6g，川芎15g，羌活10g，独活10g，秦艽10g，怀牛膝10g，海桐皮10g，海风藤10g，生姜15g，大枣10g，甘草6g。3加减：寒甚者，加附片30g（先煎3小时）。外用苦参黄柏汤外泡洗，或院内痛风清洗剂泡洗。苦参黄柏汤：苦参30g，黄柏30g，土茯苓20g，大黄20g，虎杖20g，刺蒺藜20g，皂刺20g，淮牛膝15g，苡仁15g，海桐皮10g，海风藤10g。中药针剂：脉络宁注射液、丹参注射液。2.间歇期（脾虚湿阻证）无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。治法：健脾化痰、渗湿通络。方药：七君汤。三七6g（研磨服），人参10g，茯苓15g，白术15g，土茯苓15g，天竺黄15g，滑石18g，薏苡仁25g，金钱草15g，玉米须15g。中药针剂：可选择1种活血化瘀注射液。3.慢性期（1）寒湿痹阻证症状：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。治法：温经散寒，除湿通络。方药：黄芪防己汤。黄芪30g，防己10g，桂枝15g，细辛5g，当归12g，独活10g，羌活10g，白术10g，防风10g，羊藿15g，苡仁20g，甘草3g。加减：寒甚者，加附片30g（先煎3小时），或改用附子桂枝汤；湿邪偏甚者，加木瓜15g，萆薢15g；皮下结节或痛风石，加天南星415g，金钱草20g，炮山甲10g（研末服）。中药针剂：可选择1种活血化瘀注射液。（2）痰瘀痹阻证症状：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。治法：活血祛瘀，化痰通络。方药：桃红四物温胆汤。生地30g，当归20g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，威灵仙10g，秦艽10g，陈皮10g，法夏12g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，苡仁20g。加减：皮下结节，加天南星15g，白芥子10g；关节疼痛甚，加乳香10g，没药10g，全蝎5g；肿痛甚，加土茯苓15g，滑石15g，防己15g；久病体虚者，加党参30g，黄芪30g。中药针剂：可选择1种活血化瘀注射液。（3）肝肾亏虚证症状：关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，舌淡苔白，脉滑细。治法：益肾养肝，活络止痛。方药：独活寄生汤加味。独活15g，桑寄生15g，秦艽10g，防风15g，川芎15g，当归20g，桂枝20g，杭芍15g，生地20g，淮牛膝15g，杜仲15g，党参30g，淫羊藿15g，苡仁15g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。加减：冷痛甚者，加附片30g（先煎3小时），干姜10g；腰膝酸痛甚者，加黄芪30g，鹿角霜15g，续断15g；关节重着、麻木者，加防己15g，苡仁25g，苍术15g，鸡血藤15g；皮下结节，加天南星515g，白芥子10g；阴虚者，合二至丸加减，或以六味丸、左归丸加减；阴虚火旺者，加知母、黄柏，或以知柏地黄丸加减。中药针剂：参附注射液，或生脉注射液；可选择1种活血化瘀注射液。（二）外治法1.专科外用制剂，根据辨证论治选用。（1）院内痛风清洗剂（苦参、黄柏、土茯苓、大黄、虎杖、刺蒺藜、皂刺、海桐皮等），外洗，每次1瓶（200ml）兑入热水3000ml中泡洗患处，l次30分钟，l日2次。（2）金黄膏，外贴，每日一贴。2.穴位药物注射法：选择1种注射液：当归注射液，丹参注射液，灯盏花注射液，正清风痛宁注射液等，注射相关穴位，注射穴位为病变部位附近的穴位，如：外关、合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、八风；配合选用肿痛关节部位的阿是穴，每日或隔日1次，5～7次为1疗程。（三）非药物疗法1.针灸疗法针灸（包括针刺、温灸、火针、电针、刺络放血及穴位注射等），治疗痛风性关节炎，见效快，疗效好，值得进一步深入研究。（1）毫针踝部：行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海等。膝部：犊鼻、膝阳关、阳陵泉、梁丘。加减：湿重者加阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里等；湿热重者加大椎、曲池、行间、内庭、血海、上巨虚、下巨虚等。（2）三棱针刺络放血（不常用）：多在痛风急性发作时采用，有活血祛瘀、通络止痛的功效。三棱针作为放血的最常用针具，三棱针6在临床应用很普遍，取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次，10天为一疗程，间隔7天，连续3～4疗程。患部常规消毒后，用三棱针点刺肿胀之囊部，迅速点刺后挤压，可见有大量白色石灰状物质被挤出，直至周围挤压再无渗出物为止然后给患处消毒加压包扎。（3）火针（不常用）：火针作为特种针法治疗痛风有着独到之处。火针有着借火助阳、温通经络、开门去邪、散寒除湿、以热引热、行气散毒的作用，更加适合痛风的治疗。认为火针放血疗法更适宜于湿热蕴结型的病人。2.拔罐：疼痛部位用3～5个火罐，每次留罐5min；痹痛化热者不宜。（四）治疗方案原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。1.基础治疗（1）饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豆类及豆制品等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。（2）避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。（3）防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。72.中医药内外合治（1）内治法为主：辨证论治选用汤药、成药及针剂；（2）外治法：院内专病外用制剂、穴位药物注射法；（3）非药物疗法：针灸、三棱针刺络放血、拔罐、火针等。（五）调摄护理1.按内科常规护理2.居住环境（1）风寒湿痹者室内宜温暖向阳，干燥防潮，注意防寒保暖。热痹者病室宜清爽通风。（2）恶寒发热、关节红肿疼痛、屈伸不利者，应绝对卧床休息，病情稳定后可适当下床活动。保持衣被清洁干燥，出汗多时应及时擦干更换衣单。生活不能自理的卧床患者，要经常帮助活动肢体关节，适时更换卧位，受压部位用软垫保护，防止发生褥疮。注意肢体保持功能位置，防止发生畸形。（3）关节疼痛变形者，防止受压。关节不利或强直者，应鼓励或协助患者加强功能锻炼，按时做被动活动。3.病情观察（1）观察痹痛的部位、性质、时间、与气候变化的关系，以及皮肤、汗液、二便、体温、脉博、舌象、伴随症状的变化等，做好记录。（2）急性期：卧床休息，抬高患肢。一般应休息至关节疼痛缓解72h后方可开始恢复活动。（3）间隙期及缓解期：饮食控制很重要，避免进食高嘌呤饮食。动物内脏、骨髓、海味、螃蟹、豆类等含嘌吟最丰富；鱼虾类、肉类、豆类及豆制品、花菜、菠菜亦含一定量嘌呤，蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等则不含嘌呤。肥胖者减少热卡的摄取，降低体重，宜多饮水以利8尿酸排出。避免过度紧张、饮酒、感冒、受湿及关节损伤等诱发因素。4.精神护理：经常关心患者，给予心理安慰，具体解决其不便，说服家属给予其家庭温暖及生活照顾，使其心情舒畅。5.做好卫生宣教：嘱患者注意合理的防寒防潮。出汗时切忌当风，被褥常洗常晒，平时加强个体调摄，房事有节，饮食有常（少食或不食增高尿酸的饮食物），劳逸结合，情志舒畅，视情况参加各种体育锻炼。