痞满诊治概述及病案分享.

痞满诊治概述及病案分享一、概述痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失常而成的胸腹间痞闷、满胀不舒的一种病证。•按部位分胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故又可称为胃痞。《内经》中称为痞、满、痞满、痞塞等，《素问·异法方异论》说：“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》：“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”－－这些均是胸膈满闷，心下痞塞的症状。•汉·张仲景在《伤寒论》中提出痞的基本概念，如“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”，并对本病的理法，方药论述颇详，指出该病病机是正虚邪陷，升降失调。拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。•张介宾《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明细：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”•《张氏医通》对本病的治疗，应充分考虑到患者的体质：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”；“瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”；“老人、虚人”则多为“脾胃虚弱，转运不及”等。•痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见于现代医学中的十二指肠胃反流，糖尿病胃轻瘫，胃下垂，功能性消化不良等疾病。二、病象•是以心下胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，按之柔软，触之无形，压之无痛，望无胀大，常伴胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒。三、病位•在脾胃，与肝关系密切。因为脾主升，胃主降，清升浊降则气机畅通。或为脾胃之虚，或为病邪所阻，均可导致气机升降失常，中焦痞塞不畅而发，所以病位在脾胃。而脾胃的运化转输又靠肝的疏泄条达，故与肝关系密切。亦即《内经》中所言：“浊气在上则生瞋胀”之意。四、病类•分实痞，虚痞两类。五、病性有虚实寒热之分，常为虚实夹杂之候。六、病程•较长，起病缓，时轻时重，反复发作。•七、病因病机病机关键：中焦气机不利，升降失职。痞满的成因有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻，痰湿阻滞与七情失和；虚即中虚不运，脾胃虚弱。1．表邪入里：伤寒邪在肌表，医者反攻其里，以致误下伤中，邪气乘虚结于心下，而成痞满。2．食滞中阻：暴饮暴食，或恣食生冷，损伤中阳，影响脾胃的运化升清降浊功能，而致胃脘痞塞不通，发生痞满。3．痰湿阻滞：脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞满。4．七情失和：多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等，造成气机逆乱，升降失职。其中以肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而成之痞满多见。5．脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不均，饮食不节，损伤脾胃，健运失职，气机不利，而成痞满。八、诊断与鉴别(一)诊断1．病史：胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。2．典型临床病象：痞满以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。3．上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜检查等助于本病的诊断。需除外胃癌，以及其它病证中出现的痞满症状。(二)鉴别1．与胃痛鉴别:痞满与胃痛二者临床症状相似，二者部位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主，胀甚者属胃痛，满剧者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之无痛；胃痛起病可急，胃痞发病较缓。然而就症状而言，胃痛与痞满常同时出现，或在胃病的某一阶段表现程度不同，此时应以证候特征为辨证依据。2.与鼓胀鉴别:二者在临床上症状相似，鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。《证治汇补·痞满》：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”3.与胸痹心痛鉴别胸痹是指胸中闷塞不通。痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主，而胃痞则为脾胃气机升降失职所致，以胃脘痛闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。九、辨证论治(一)辨证要点1．辨有邪无邪有邪者为实，无邪者为虚。2．辨虚实寒热虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄，痞满时减，喜揉喜按为者为虚；实：痞满能食，大便闭结，痞满不减，按之满甚者为实。热：痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热；寒：痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。(二)治疗原则实者泻之：泻热、消食，化痰，理气等法；虚则补之：温补脾胃。虚实夹杂：补消并用。(三)分证论治•实痞1.邪热内陷临床表现：胃脘痞满，灼热急迫，按之痛甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：泻热消痞，和胃开结。方剂：大黄黄连泻心汤。加减：可酌加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。2．饮食停滞临床表现：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便不调，苔厚腻，脉弦滑。治法：消食和胃，行气消痞。方剂：保和丸。加减与备选方：①食积较重，加枳实、厚朴；②食积化热，加大黄、槟榔；③食积脾虚，加白术、黄芪。•3．痰湿内阻临床表现：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气宽中。方剂：二陈汤。加减与备选方：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。•4．肝郁气滞临床表现：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满，心烦易怒，喜长叹息，恶心嗳气，大便不爽，常因情志因素而加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气消痞。方剂：越鞠丸。加减与备选方：气郁较重，胀满明显，加柴胡、郁金、枳壳；气郁化火，口苦咽干，加左金丸或栀子、龙胆草、黄芩。•虚痞•脾胃虚弱临床表现：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知饥，不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：补气健脾，升清降浊。方剂：补中益气汤。加减与备选方：①脾阳不振，手足不温可加附子、干姜；气虚失运，满闷较重，可加木香、枳壳、厚朴；②若表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实夹杂之候，心下痞满，呕吐下痢，可加半夏泻心汤；③若中虚较甚，加甘草泻心汤；④水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利，可加生姜泻心汤。(四)其它疗法1．外用烫熨法：麸皮一两，拌灼生姜渣五钱，灼热后用布包裹，揉熨患处，适用于脾胃虚弱，脏寒痞满。2．双手烘热，按摩患处。十、转归与预后•转归：痞满的转归有二：一是痞满患者经过正确的调治，多能痊愈；二是少数患者由于久病失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可慢性进展，发展为胃痛、鼓胀，甚至胃癌、瘕•痞满一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮食有节，并坚持治疗，多能痊愈。•本病多为慢性过程，常反复发作，经久不愈，应坚持长期治疗。久病失治，常使病程迁延，并可慢性进展，发展为胃痛、鼓胀，甚至胃癌、癥瘕积聚等。十一、预防与调护•痞满患者饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮凉，力戒烟酒，以免损伤脾胃。另外保•持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。太阴太阳同主开方治愈胃痞1例病案分享•病情介绍：王某，女，28岁，因“反复发热伴腹胀纳差半月”2016年9月7日经朋友介绍微信远程会诊。患者诉近半月反复出现低热，最高体温37.4℃，发热无明显规律，伴随乏力、纳差，腹部胀满明显，全身多处酸痛，以手足酸痛明显，近期脸部皮疹增多，瘙痒，色暗红，以腮部为重，无汗出恶寒，无腹中雷鸣干呕，无食谷不化等不适，大便日一解，便溏，小便及睡眠正常。•曾在上海大医院就诊，查血常规、胸片等未见明显异常，诊断为“不明原因发热及慢性胃炎”可能，给予制酸护胃、调节肠道菌群及抗生素等药物口服，症状无改善。•症见：精神疲惫，自觉低热，测T37.3℃，纳差，腹胀满不适，全身多处阵发酸痛，面部散在暗红色丘疹，瘙痒明显，偶口干，大便溏，余无明显不适。舌淡红，苔白厚，脉未及。•既往体健。平素月经规律。目前未处于经期。诊断：发热、胃痞太阴虚热化，甲胆不降。治则：补中气、开太阴、降甲胆。处方：麻黄3、石膏30（包煎）、蝉蜕5、乌梅12、淡竹叶10、炙甘草15、法半夏10、淡附片10（先煎）、甘草15、细辛3、党参15、当归10、黄芪60、熟地15、生地15、赤芍15、白芍152剂，水煎服，日一剂，日2次。•疗效：服药1剂，病衰大半，续服第2剂，诸症皆除！20天后随访，患者无不适。•按语：患者因发热、纳差、腹胀、皮疹为主症，考虑病机为太阴虚化热，甲胆不降，局部火热燥形成，治疗立足土气，以开太阴，降甲胆，清解局部火热燥，重新恢复一身之圆运动。•处方“太阴太阳同主开方”源自于李可中医药学术流派国家传承基地，方中以黄芪为主药，配合当归活血，为当归补血汤，作用为立足于太阴地土、阳明中土，针对肌肉层存在但未进入厥阴血脉的层次的血虚生风生燥生热，可加强血行的推动之力，改善微循坏。•赤芍开血脉郁热，生地滋阴养血清热，同时阴分不足，燥热火在上在外，甲胆不降，生地熟地同用滋阴的同时加强了阴抱阳之力，白芍、炙甘草降甲胆，小剂麻黄附子细辛拖透伏邪，开腠理，给出路，佐以石膏、蝉蜕，清解太阴虚热，党参、炙甘草补益中气，乌梅阖厥阴、开太阳，收敛离位之相火而无敛邪气之弊，配合适量生甘草解毒、清解土中之热。•诸药合用，直达病机，效如桴鼓！•谢谢！