痴呆的诊疗方案(2015年9月)

痴呆(血管性痴呆)中医诊疗方案(2015优化版)一、诊断(一)疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会《血管性痴呆诊断标准(草案)》(2002年)。1．血管性痴呆1.1临床很可能(probable)血管性痴呆(1)痴呆符合DSM—Ⅳ—R的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。(2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合CT、MRI上相应病灶，可有/无卒中史。影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死(如丘脑、基底前脑)，或广泛的脑室周围白质损害。(3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月内，并持续6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。(4)支持血管性痴呆诊断：①认知功能损害不均匀性(斑块状损害)；②人格相对完整；③病程波动，多次脑卒中史；④可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；⑤存在脑血管病的危险因素。1.2可能为(possible)血管性痴呆(1)符合上述痴呆的诊断；(2)有脑血管病和局灶性神经系统体征；(3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。1.3确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结(NFTs)和老年斑(sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。1.4排除性诊断(排除其他原因所致的痴呆)(1)意识障碍；(2)其他神经系统疾病所致的痴呆(如阿尔茨海默病等)；(3)全身性疾病引起的痴呆：(4)精神疾病(抑郁症等)。注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表(CDR)进行程度评定，按照CDR量表=1分为轻度，CDR量表=2分为中度，CDR量表=3分为重度。3.血管源性认知障碍(vase：ularcognitiveimpairment，VcI)：参照Rock—wood诊断标准。3.1患者有获得性认知障碍，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知检查的证实。3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项：(1)急性起病；(2)阶梯式恶化；(3)波动性病程；(4)有自动恢复期；(5)起病或加重与卒中或低灌注有关(例如：心律失常，术中低血压)；(6)局灶性神经系统症状；(7)局灶性神经系统体征；(8)总体认知检查正常，但个别项目受损。3.3影像学检查提示为血管源性，包括：(1)一处或多处皮质或皮质下卒中或出血；(2)腔隙性梗死；(3)白质缺血性改变。3.4VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。3.5VCI可以符合或不符合(基于阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD))的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有AD表现又有临床和／或影像学缺血病灶表现。3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合：(1)多发性皮质性卒中；(2)多发性皮质下卒中；(3)单个关键部位卒中；(4)脑室周围白质改变；(5)未见病灶。3.7认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与病前相比的变化程度；(1)极轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好；(2)轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动(如：开车、结账、打电话、服药)变得难以完成；(3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走；(4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为V—CIND：如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为MixedAD/VD；但如果有AD型痴呆的患者仅有血管性危险因素，则不能诊断为MixedAD／VD。(二)证候诊断1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或薄，脉细弦或细数。2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。3．痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。4．肾精亏虚，髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药1．肝肾阴虚，痰瘀阻络证治法：补益肝肾，化痰通络。推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙、菖蒲、远志。中成药：桑勾调压丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、醒脑再造胶囊等。2．脾肾阳虚，痰瘀阻络证治法：健脾益肾、化痰通络。推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、远志、五味子、大枣。中成药：桑勾调压丸、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、醒脑再造胶囊等。3．痰瘀化热，上扰清窍证治法：清热化痰，通络开窍。推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉(冲服)。中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安宫牛黄丸、醒脑再造胶囊等。4．肾精亏虚，髓海不足证治法：补肾填精，益髓增智。推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化)、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。中成药：醒脑再造胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、桑勾调压丸等。(二)针灸治则补虚泻实，化痰活瘀，开窍醒神。(三)康复疗法一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。(四)推拿疗法有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。三、疗效评价(一)评价标准1．中医症状疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准)：疗效指数=(疗前积分一疗后积分)÷疗前积分×100％①临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数≥95％)；②显效：服药后，症状和体征明显改善(70％≤疗效指数95％)；③有效：服药后，症状和体征有改善(30％≤疗效指数70％)；④无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数30％)。(二)评价方法主要从以下三方面进行评价：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察。患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。认知功能：采用简易精神状态检查（MMSE）、画钟测验（CDT），ADAS-cog评价。四、难点分析血管性痴呆多为脑血管病导致智能下降，故痴呆的治疗与脑血管病的治疗紧密相关，且病情较长。实证患者，待实邪去，部分可获愈；虚证患者，需长期积极治疗，方能改善；虚中夹实者，病情缠绵，疗效不佳。老年患者正虚邪实者预后更差。患者及家属常不能坚持治疗是临床难点。五、出院标准症状明显消失或缓解六、调护精神调摄，智能训练，饮食清淡，戒烟酒；轻症指导掌握生活及工作技能；重症者防止自伤或伤人、走失，卧床者防褥疮。七、住院天数15—20天八、住院费用。5000-6000元。附件1临床痴呆评定量表(ClinicalDementiaRating,CDR)该量表是医生通过从与患者和其家属交谈中获得信息，加以提炼，完成对患者认知受损程度的评估，继而快速评定患者病情的严重程度。评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。以上六项功能的每一个方面分别作出从无损害到重度损害五级评估，但每项功能的得分不叠加，而是根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以0，0.5，1，2，3分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。临床痴呆评定量表(CDR)健康CDR=0可疑痴呆CDR=0.5轻度痴呆CDR=1中度痴呆CDR=2重度痴呆CDR=3记忆力无记忆力缺损或只有轻微不恒定的健忘轻微、持续的健忘；对事情能部分回忆：“良性”健忘中度记忆缺损；对近事遗忘突出；缺损对日常生活活动有妨碍严重记忆缺损；仅能记着过去非常熟悉的事情；对新发生的事情则很快遗忘严重记忆力丧失；仅存片断的记忆定向力完全正常除在时间关系定向上有轻微困难外，定向力完全正常在时间关系定向上有中度困难；对检查场所能作出定向；对其他的地理位置可能有定向在时间关系上严重困难，通常不能对时间作出定向；常有地点失定向仅有人物定向判断和解决问题的能力能很好地解决日常、商业和经济问题，能对过去的行为和业绩作出良好的判断仅在解决问题、辨别事物间的相似点和差异点方面有轻微的损害在处理问题和判断问题上有中度困难；对社会和社会交往的判断力通常保存在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；对社会和社会交往的判断力通常有损害不能作出判断，或不能解决问题社会事物在工作、购物、一般事务、经济在这些活动方面有损害的话，仅是虽然仍可以从事部分活动，但不能很明显地不能独立进行室外活动；但看不能独立进行室外活动，看起来病的很事务、帮助他人和与社会团体社交方面，具有通常水平的独立活动能力可疑的或轻微的损害独立进行这些活动；在不经意的检查中看起来表现正常起来能够参加家庭以外的活动重，也不可能参加家庭以外的活动家庭生活业余爱好家庭生活，业余爱好、智力均保持良好家庭生活，业余爱好、智力活动仅有轻微的损害家庭生活有轻度而肯定的损害，较困难的家务事被放弃；较复杂的业余爱好和活动被放弃仅能做简单的家务事；兴趣减少且非常有限，做的也不好在自己卧室多，不能进行有意义的家庭活动个人照料完全自理需要监督在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助个人照料需要更多帮助；通常不能控制大小便只有当损害是由于认知功能缺损引起才进行记分，由其他因素（如肢体残疾）引起的不记分。附件2阿尔茨海默病评定量表（ADAS）评分记录表（1994年修订版）Ⅱ、非认知部分以下条目的评定时间范围包括访谈前整个一周的情况，询问患者和知情人。13.抑郁心境：______0＝无1＝很轻；轻微心境恶劣；临床不明显2＝轻度；表现以及诉说轻度心境恶劣；仍有反应；丧失某些兴趣3＝中度；经常感到中度心境恶劣4＝中重度；大多数时间感到心境恶劣，伴反应性和兴趣明显丧失5＝重度；弥散性心境恶劣，且程度严重；完全缺乏反应力；全面丧失兴趣或快感17.踱步：______0＝无1＝很轻；极少出现2＝轻度；极少出现3＝中度；每天经常踱步4＝中重度；一天内大多数时间间踱步；无法停下来进行某些活动5＝重度；无法静坐，而且必须过多地踱步14.爱流泪：______0＝无1＝很轻；整个一周或在测试时流泪一次2＝轻度；一周内或测试时流泪2-3次3＝中度；偶尔短时间大哭4＝中重度；几乎每天频繁哭喊5＝重度；每天