痢疾调查表

南昌市西湖区痢疾病例个案调查访视表（细菌性痢疾、阿米巴痢疾）病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18确诊病名：1.19入院时间：年月日□□□□□□□□1.20所住医院：1.21出院时间：年月日□□□□□□□□1.22出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.临床表现：2.1主要症状2.1.1发热⑴有⑵无□如有则2.1.1.1最高体温℃2.1.1.2发热天2.1.2腹泻⑴有⑵无□如有则2.1.2.1最多次/天2.1.2.2持续天2.1.3里急后重⑴有⑵无□2.1.4腹痛⑴有⑵无□2.1.5恶心⑴有⑵无□2.1.6呕吐⑴有⑵无□2.1.7发热⑴有⑵无□2.2主要体征2.2.1腹部压痛⑴有⑵无□；如有则2.2.1.1压痛部位2.3实验室检查2.3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP2.3.2粪便镜检红细胞2.3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□2.3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□2.3.5粪便镜检包囊⑴＋⑵－□2.3.6粪便培养：A痢疾杆菌阳性（A1志贺氏、A2宋内氏、A3福氏、A4鲍氏）；B阴性□□3.临床分型：□□（以下为备选内容）A急性：A1轻型、A2中型、A3重型、A4中毒型；B慢性4.流行病学调查：5.1既往痢疾史（一年内）⑴有⑵无□如有，则5.1.1发病时间年月日□□□□□□□□5.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□5.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则5.3.1进食时间年月日□□□□□□□□5.3.2食物名称：；5.3.3同餐人；5.3.4发病人5.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□如有，则5.7.1病人姓名5.7.2与病人关系5.7.3接触方式：A同吃B同住C同生活D同工作E同学习F同玩G陪护□5.5饮用水源：A自来水、B泉水、C深井水、D浅井水、E江水、F河水、G塘水、H天落水□5.6洗漱用水（备选项同5.5）□5.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□5.8居所卫生：A清洁、B一般、C、不清洁□5.9室内苍蝇：A无、B、少、C、多（10只以上）□5.10厕所使用：A独家、B、公用□5.11密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查6.疫点处理：6.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□6.1.2报告单位：；6.1.3报告人：6.2初访日期年月日□□□□□□□□6.3消毒日期年月日□□□□□□□□6.4消毒情况对象消毒药物药物浓度数量消毒方式粪便食具用具衣被6.5第二次访视日期年月日□□□□□□□□6.6有无续发病人⑴有⑵无□；6.7最后诊断：□A疑似菌痢B确诊菌痢C疑似阿米巴痢疾D确诊阿米巴痢疾E排除痢疾6.8病人转归：A痊愈B转慢性C死亡□6.9结案日期年月日□□□□□□□□6.10可能传染源及传播途径推测调查访视单位：访视者签名：