癌症患者三阶梯止痛治疗.

1癌症患者三阶梯止痛治疗南京军区总医院项丹2疼痛的定义？•国际疼痛学会（IASP）1994年定义：•疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。•内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确•躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛•神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛3与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：癌症疼痛比较剧烈。持续时间比较长。常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眼，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。癌痛具有社会性。癌痛非常复杂。463%10%27%肿瘤无关诊治相关肿瘤相关侵犯软组织、骨骼、神经系统穿刺、手术、放化疗褥疮带状疱疹病因5疼痛强度的评估方法1.数字分级法（NRS）▲可以口述或书面形成使用。最常用。▲可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。6疼痛强度的评估方法7疼痛强度的评估方法无痛剧痛8新三阶梯镇痛原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药按时给药4口服给药9非甾体类药物±辅助药物阿片类药物±非甾体类镇痛药±辅助药物脊柱硬膜外阿片类药物局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经毁损术全麻全面镇静疼痛消失轻中度疼痛中重度难治性疼痛新三阶梯镇痛方案及原则10癌痛治疗的代表药物一阶梯：NSAIDs阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等二阶梯：弱阿片类受体激动剂可待因三阶梯：强阿片类受体激动剂吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDs更有效、安全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中的地位。11常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等12NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物镇痛机制:抑制前列腺素的生成NSAIDS特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDS不良反应:1消化系统：消化性溃疡消化道出血2血液系统：血小板功能障碍3肝肾功能损伤13阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。14辅助药物类型•皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿•抗惊厥药，神经病理性疼痛有效•抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠•抗心律失常药，神经病理性疼痛有效15可待因可待因是WHO推荐的弱阿片类受体激动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。它作用机理与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4～1/6，并具有中枢镇咳作用。口服吸收快，生物利用度为40%～70%，镇痛时间4～6小时。16吗啡吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，最常用于治疗中到重度癌性疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间4～6小时。口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。目前多使用缓释吗啡制剂，如美施康定，一般从10mg开始，每12小时1次，逐步增加至有效剂量。副作用包括：头昏、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。17羟考酮羟考酮为半合成强阿片类药，属阿片受体激动剂。它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。口服生物利用度高60%～87%，清除半衰期短，约4.5小时，代谢物主要经肾脏排泄。恶心、呕吐等反应低于吗啡。18芬太尼芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期17小时。芬太尼透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用药的病人。药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生物利用度92%，首次给药6～12小时产生镇痛效果，12～24小时血药浓度达稳定状态，72小时更换可维持疗效。19阿片类药物的剂量滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定hh奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定202011ESMO指南提出：Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。21奥施康定滴定法第1步疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应口服奥施康定10mg*1（镇痛作用60分钟达峰）22奥施康定滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分≥7分给予15mg速释吗啡(剂量增加50%~100%)VAS评分≥4分给予10mg速释吗啡(剂量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分≥7分增加50%速释吗啡剂量VAS评分≥4分维持速释吗啡剂量VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量23剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（VAS1~3）阿片药物加量10~25%中度疼痛（VAS4~6）阿片药物加量25~50%重度疼痛（VAS7~10）阿片药物加量50~100%口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h24案例：黄某，就诊疼痛8分给予奥施康定10mg，1小时后评估6分，10mg吗啡针，1小时后4分，10mg吗啡针，1小时后2分，之后评分均小于4分,12小时时给奥施康定10mg病人第2天怎么用药？20mg+20*3/1.5=60mg60mg/2=30mg25肾损伤与镇痛药物选择26特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师27阿片类药物的副作用便秘恶心、呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖28便秘ä因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘ä便秘一旦发生，不会逐渐耐受ä预防措施刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加膳食纤维及液体摄入如果条件允许，适当参加锻炼29恶心/呕吐•恶心、呕吐发生率为15％～33％。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。•一般最初几天明显，以后逐渐减轻。•女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。•在处方阿片类药物的同时给予止吐药。•可加用精神神经安定剂来改善症状。•避免使用5-HT3止吐药。30呼吸抑制•纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续1～4小时。•通常用纳络酮的稀释液（0.4毫克溶于10毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5毫升）。•需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。•给氧、补液等对症、支持治疗。•尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。31口服给药•是主要的、首选的给药途径•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•疗效确切，安全性高•更易于调整剂量、更有自主性•患者依从性高，利于长期服药2三阶梯治疗原则之二32按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案3三阶梯治疗原则之三33个体化给药•对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。•凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。•鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。4三阶梯治疗原则之四34注意具体细节•对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。•目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量5三阶梯治疗原则之五35谢谢！