白内障手术同意书

1白内障摘除人工晶状体植入手术同意书姓名性别年龄科别住院号医生向患者说明白内障的基本概念与手术方式：白内障是指晶状体混浊，临床分为老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等多种类型。老年性白内障是最常见的类型，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。白内障的病因及发病机制还不完全明确，目前证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压等因素有关。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，大多需要同时植入人工晶状体，使光线能地聚焦在视网膜上，提高术后视力。人工晶状体有多种：①硬性人工晶状体，手术时切口较大，约6mm左右；②软性人工晶状体，可以折叠，手术时切口小，约2~3mm，无需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，术后往往需配戴眼镜。近年来使用的多焦点可调节人工晶状体可以看远及看近，极大地减少了戴镜率。白内障手术的潜在风险和对策：你所患白内障诊断明确，需要行白内障摘除+人工晶状体植入手术治疗。按照法律要求，我们为您手术之前必须向您说明病情、医疗措施、手术风险及方案，并获得您或者您授权的近亲属同意。因而希望您仔细听取我说明的情况并真正理解相关内容，您有权询问任何不明白的问题，希望我说明的这些情况不会引起您的担忧和不安。您需要做的上述手术是一种非常成功的白内障手术方式，但也是具有一定难度的治疗方法，和其他手术一样存在一定的风险。鉴于当今医学科技水平的限制和患者体质特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知或无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症、损伤邻近组织、器官或发生某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已谨慎地尽到工作职责和履行了合理注意义务的情况下，手术仍然有可能发生如下医疗风险：1、术中因患者年老、体弱、久病、代偿功能下降、情绪紧张等原因，可能诱发心、脑血管病等意外或加重原有疾病，甚至发生心脏骤停、呼吸衰竭，并因此危及生命。医院在急救的同时必须立即联系120进行急救。2、各种手术都有发生感染的可能性，大部分经治疗后会好转。术后可能发生的少数严重感染有：前房积脓（0.2%）、眼内炎（0.13%）等，需要进行药物甚至手术治疗，可能会永久性丧失视力，甚至需行摘除眼球。3、术中、术后有出血可能，如严重的脉络膜暴发性出血（0.3%），需止血，必要时需终止手术甚至无法再次手术，经治疗大多能恢复，但极少数严重的驱逐性脉络膜出血可导致视力永久丧失；术中术后有前房出血的可能（0.5%），如出血量大，需行前房冲洗；术中可能需要追加局麻药物，可能引起出血、过敏、甚至需终止手术。4、术中、术后有可能发生角膜内皮失代偿，导致大泡性角膜病变（0.3%），一旦发生则需药物治疗，必要时需要行角膜移植手术。5、术中有发生后囊膜破裂的可能（3.1%），可能导致玻璃体脱入前房（0.8%）或晶体核块及皮质落入玻璃体腔等，需要联合行前段或后段玻璃体切割术治疗。有1%左右患者一期不能植入人工晶状体或进行人工晶状体缝攀术。术中术后有发生葡萄膜炎的可能（1.8%），可能因反复发作影响视力恢复。如果是患者对人工晶体过敏所致，甚至有可能需要再次将植入的人工晶体取出。6、术后有发生黄斑囊样水肿的可能（1.4%）及视网膜脱离的可能（0.7%），可能需要再次手术或无法治愈。术中有导致虹膜损伤的可能（1.3%）并因此引起虹膜嵌顿（0.6%），术后可致瞳孔偏位、虹膜缺损等。7、术后有发生一过性眼压升高的可能（1.2%），需行降眼压处理，必要时需行多次抗青光眼手术。术后有人工晶体脱位的可能（1.1%），必须取出或需置换，必要时需要再次行手术治疗。8、术后切口有渗漏或裂开可能，需再次手术闭合切口。术后有残余屈光不正可能，需验光配眼镜加以矫正，以满足视远或视近需求。术后还有可能出现视物变形、视力不增甚至视力下降。9、术后可能因为玻璃体混浊而出现飞蚊症，大多不影响视力，严重时可行药物或手术治疗。如果患者已经存在青光眼、眼底病或视神经病变等，则术后视力可能无改善或改善不明显，甚至可能进一步下降。10、术后数月至数年有可能发生后发性白内障（9.7%），在影响视力的情况下需行手术或激光治疗恢复视力。11、儿童白内障需要在全麻下手术。因存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的2发生率明显高于成人，术后需要密切观察、随诊，接受弱视训练，人工晶状体可能需要再次手术植入。12、糖尿病患者白内障术后可能会加速视网膜病变的发生，术后需注意血糖控制及眼部复查；高度近视患者可能合并眼底病变，术后视力可能恢复不良，还可能发生视网膜脱离。13、复杂的眼外伤、青光眼、视网膜脱离等术后发生的白内障，手术会更加复杂，使用的药材会更多。14、手术前进行的乙肝、丙肝、HIV、梅毒的感染免疫学检查是卫生行政部门的规定，也是诊疗规范的要求，是在患者本人同意后进行的检查，医生会根据检验结果安排患者的手术顺序。15、拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整，大的调整将会向您说明。您使用的人工晶状体越高级相应的费用越高，但费用高并不意味着视力一定会更好，也不能减少难免并发症的发生。16、在第一次手术中需要增加的手术项目不收费，如需要二次或多次手术则需要收取相应的费用。17、一旦发生上述风险和意外，医生和护士会努力采取应对措施，力求将患者的损害减少到最低限度。以上是白内障/人工晶状体植入手术可能发生的一些风险，上述17项中向您说明了（）项，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果您有特殊的问题请提出来，我将再向您说明，并让您理解。其他需要补充的个性化问题的说明：（医生手书）患者知情并理解后表明的态度：我已如实向医生告知我所有的病史和病情，如有隐瞒，引起的一切不利后果责任自负。我的医生已告知我的眼患有，需要实施的手术是（对确定的术式画圈）：1.超声乳化去除混浊的晶状体+人工晶状体植入术；2.小切口+人工晶状体植入术；3.晶状体摘除+人工晶状体缝攀术；4.。医生已经告知我将要进行的手术和方式，说明了这次手术及手术后可能发生的危险性、并发症及风险。说明了可替代的治疗方案，并且向我解答了关于此次手术治疗的相关问题。我理解这种手术可能发生的风险，信任并同意医生努力采取相应的对策。我同意在操作中医生根据我的病情对预定的操作方式作出调整，我理解手术的操作需要多位医生共同协作完成。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我明确表示：我理解了这些情况，依据法律规定的“意思自治”原则，我自主选择：（患者手书“同意”上述画圈的手术方式）【注】（如患者不能或不会写字，则由患者授权的近亲属代书，特殊情况下，医生方可代为书写，并由患者加按右手拇指纹印）本同意书经医生认真告知说明，患方慎重考虑，双方签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了说明义务，患方已行使知情、选择及同意的权利，该“同意书”将受我国相关法律的保护。此手术同意书保存于医院的病历资料中，如果患者需要，提出要求即可以得到一份复制件。患者签名：签名日期：年月日身份证号：联系电话：如果患者无法签署同意书，请其书面授权的近亲属在此签名：患者授权近亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日身份证号：联系电话：医生陈述：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。我已经依法向患者告知说明了病情、医疗措施和将要进行的手术方式，说明了这次手术及术后可能发生的并发症、风险以及可替代的治疗方案，并且解答了患者关于这次手术的相关问题。患者表示明白和理解，已经签署意见并签字。医生签名：签名日期：年月日