白内障术中并发症

第二章白内障手术并发症第一节术中并发症一、与切口有关的并发症目前白内障手术的切口大多邻近角巩膜缘之前或之后。按位置不同，可分为透明角膜切口、角巩膜缘切口和巩膜切口；按切口截面的形态不同，可分为双平面切口（先垂直后斜行）、三平面阶梯切口(浅1/2层垂直，深1/2层与角膜面呈120°)和四平面的巩膜瓣切口；按大小不同，可分为大切口（用于囊外摘除或囊内摘除）和小切口（用于超声乳化摘除、晶状体吸除或手法切核囊外摘除）。（一）切口位置不当切口位置不当所引起的并发症多与内切口位置也就是切口进入前房的位置有关。内切口的理想位置应在小梁网与角膜前弹力层之间。1．内切口太靠后原因有做板层垂直切口时太深，再穿刺入前房就会过早进入前房；做穿刺动作时角度过于垂直；做超声乳化切口时，隧道过短。内切口太靠后，可导致术中虹膜脱出，器械和人工晶状体等进入前房困难；器械进入前房时，容易损伤虹膜，造成术中出血、瞳孔缩小、虹膜色素脱落甚至虹膜根部离断以及术后炎症反应加剧；在超声乳化术中，还可导致切口的阀门自闭功能消失引起术后切口漏水；另外，切口过于靠后，还会造成小粱网组织损伤和术后发生房角粘连。2．内切口太靠前原因有板层垂直切口太浅；选择位置过于靠近角膜中心；超声乳化切口的隧道过长等。内切口太靠前，器械或人工晶状体进入前房时，易碰伤角膜内皮或撕脱角膜后弹力层。（二）切口大小不当1．切口过大术中容易引起漏水，造成浅前房。2．切口过小不利于娩出晶状体核和植入人工晶状体；在超声乳化手术中，过小的切口还会使器械操作受到限制，引起角膜牵拉性皱褶，影响手术能见性}切口过紧还会压迫超声乳化手柄的硅胶套管，妨碍灌注液的流出，引起切口的灼伤。（三）切口深浅不当1．切口太浅过薄的外板层在器械进出前房时容易撕裂或失去张力而漏水。2．切口过深容易损伤睫状体和深层血管。切口过深，内板层过薄，也会因器械进出而失去张力导致漏水。（四）超声乳化隧道切口长短不当1．隧道过短会使自闭切口的阀门功能减弱而影响术后切口的自闭。2．隧道过长在操作时易产生角膜皱褶影响观察，尤其是切口对应处的操作，如上方撕囊和吸除上方皮质时困难，易引起后囊破裂。同时，隧道过长，内切口也相应靠前，易引起前述的相应并发症。（五）切口不平整刀刃不锋利，切口断面粗糙，可影响切口的对合及愈合，减弱切口的自闭功能，并导致较大的术后角膜散光。隧道内切口不规整，器械进出切口易产生后弹力层脱离，术后内切口处可出现明显的绒状瘢痕。（六）切口灼伤这一并发症见于透明角膜切口的超声乳化手术。原因有以下几种：1．切口过小太小的切口妨碍了超声乳化针头的来回移动，热量从针头通过被卡住的硅胶管传递到切口。2．切口隧道过长硅胶套管卡在隧道中，使灌注液体断流，从而使超声乳化产生的热量灼伤切口。3．超声乳化针头方向太垂直由于部分患者眼窝较深，术者又选择了上方切口，术者势必翘起手柄使针头向下。长时间这样操作会使切口上唇压迫硅胶套管，可造成切口上唇灼伤。4．过长时间的能量释放此时针头与硅胶套管之间的灌注液不足冷却以抵消针头产生的热量。5．粘弹剂的阻塞作用前房内注入的粘弹剂可能在低抽吸和低负压的情况下阻塞切口和手柄的灌注孔，从而减少液体在前房内的循环，减弱灌注液的冷却作用。切口一旦发生灼伤，术中立即可见切口豁开，严重者呈鱼嘴状，有时可伴有角膜内皮损伤和虫[膜损伤。术后患者可感到明显的异物感，持续时间较长，此为切口外唇纤维化增生所致。远期的主要表现为明显的角膜散光，产生在切口子午线，上方切口为顺规性散光，颞侧切口为逆规性散光。散光程度取决于灼伤收缩的程度。如果因切口原因产生的漏水、浅前房等并发症，可在切口处缝1针，或用镊子关闭部分切口，以防止灌注液过多漏出。若术毕时切口漏水，可加缝1针，确保切口的密闭性。若产生后弹力层脱离，应首选气泡注入法使后弹力层复位，SF6气体因其在眼内留存时间长而好于空气泡。粘弹剂注入法术后可能产生高眼压，而且不具有体位调节的作用。对于特大面积的后弹力层脱离，可用粘弹剂复位后，再用10-0尼龙缝线加以缝合。如果切口发生灼伤，根据切口渗漏情况决定是否间断缝合。如果是鱼嘴样灼伤，哪怕不渗漏，也最好予以间断缝合，以使切口平整从而减少术后异物感。如果豁口太大，不一定要前后唇完全对合后缝合，可将前唇与下面的角膜组织直接缝合以减少散光。二、与虹膜有关的并发症（一）术中小瞳孔无论何种白内障摘除方式，都要求术前准备时将瞳孔充分散大。但因为患者的瞳孔本身开大情况及对散瞳剂的反应变异较大，术前难以估计术中瞳孔的开大程度。此外，由于术前散瞳不充分或时间过久、手术时间过长、术中机械或化学刺激等因素，有的病人术中瞳孔逐渐缩小。术中患者小瞳孔的发生率约占总数的1.5%左右。术前局部点用非甾体类消炎药，可减小术中瞳孔缩小的发生率及程度；良好的球后阻滞麻醉，有助于瞳孔充分散大；术中操作尽量轻巧，避免手术器械刺激虹膜以及虹膜从切口脱出，保持深前房，可避免术中瞳孔缩小。术中发现瞳孔缩小时，可以l：1000的肾上腺素平衡盐溶液作前房灌注。若无效，可采用粘弹剂填充前房。对于病理性或顽固性小瞳孔者，可行瞳孔扩大术或借助虹膜牵拉器、瞳孔扩张器等辅助器械完成手术。（二）虹膜损伤白内障手术中虹膜损伤可由各种原因引起，不同的手术方式所造成的损伤也有所不同。1．虹膜色素脱落眼内器械或人工晶状体等摩擦虹膜前后表面导致色素颗粒脱落。过多的色素颗粒可加重术后炎症反应，沉积于小梁网还会引起眼压升高。手术中应尽量选择边缘光滑的手术器械和人工晶状体。操作时尽量避免摩擦虹膜。使用粘弹剂保护虹膜。如有色素颗粒脱落于前房，在术毕时，应尽量冲净所有的色素颗粒。2．虹膜根部离断虹膜根部离断常常发生在扩大切口和器械进出前房时，同时还可能伴有前房积血和瞳孔缩小。利用粘弹剂加深前房并仔细操作能预防其发生。一旦发生，小于1个钟点范围可不作修补。达2个钟点范围以上的虹膜根都离断会出现视觉障碍或影响美观，应予修补。用10-0尼龙线穿过切口的前唇，带上少许离断的虹膜游离缘，再穿过切口的后唇结扎即可。视离断范围大小决定应缝的针数。3．虹膜脱出术中发生虹膜自切口脱出的原因有：外力或患者自身的因素导致眼压升高、灌注液进入眼内的速度过快、切口不够密闭以及虹膜病变造成虹膜失去张力。反复的虹膜脱出可导致瞳孔缩小、虹膜色素脱落等。虹膜脱出的处理包括去除使眼压升高的客观原因或用药物降低眼压；放慢灌注液的流速；切口加缝l针，在超声乳化手术中若必要时，可关闭切口择地另行。4．瞳孔缘损伤在白内障囊内和囊外摘除时，瞳孔散大程度不够，而晶状体核较大，晶状体娩出时易导致瞳孔括约肌撕裂，其后果是术后瞳孔不能缩小。在超声乳化手术中，当瞳孔不够大及蠕动泵仪器的流量设置过高或文丘里泵的负压设置过高、或手术者操作不够熟练时，下方的虹膜容易被超声乳化头咬住。虹膜咬伤会引起术中瞳孔缩小使操作困难，释放的前列腺素会加重术后的炎症反应，损伤导致日后局部虹膜萎缩。如果损伤了虹膜血管可引起前房积血。术后的前房纤维索性审处及虹膜后色素层撕脱还会导致瞳孔后粘连或瞳孔变形移位。主要的防范措施是充分散大瞳孔。5．虹膜冻伤撕脱这种并发症见于采用冷冻法进行白内障囊内摘除时。当冷冻头粘住晶状体时，若未将虹膜推开，冷冻头会一并粘住虹膜。此时若术者未及时发现而将晶状体娩出，则有可能将虹膜全部拉出而造成眼内大出血、术后严重的畏光以及继发性青光眼。预防的方法是助手用器械将拟冻处的虹膜推开。术中一旦发现虹膜被冻住，应立即松开冷冻开关，若虹膜仍被粘住，则用大量平衡盐溶液滴注冷冻头以使粘连分开。三、术中出血（一）前房积血白内障术中前房积血的全身因素有凝血功能障碍性疾病、心血管疾患、糖尿病或全身长期使用抗凝药物等，局部因素有虹膜损伤、虹膜新生血管破裂、切口处血液渗入或扩大切口时血管破裂。术中前房积血会影响术者的观察和操作。若出血得不到控制，术后会引起较严重的虹膜反应，如前房渗出、人工晶状体表面机化膜、瞳孔变形等，若合并高眼压还可造成角膜血染。切口位置选择在巩膜时，应注意止血，并避开睫状前动脉的穿透点。超声乳化手术时一定要使巩膜隧道切口的内切口位于透明角膜内Imm以上，以便形成自闭瓣阀，使血液不能流人前房。选择透明角膜切口可防止切口出血。如果已经发生前房积血，可向前房内注入平衡盐溶液或粘弹剂，使眼压适当升高，起到止血的作用。出血量较多时可用低浓度的肾上腺素溶液冲洗前房，以促使破裂的血管收缩。（二）暴发性脉络膜上腔出血暴发性脉络膜上腔出血又称驱逐性出血，是内眼手术过程中最严重和最可怕的并发症。与脉络膜上腔出血或漏出不同的是，暴发性脉络膜上腔出血主要来源于睫状后动脉破裂。其特点是出入意料，突然发生，难于处理，预后不好。其发生率为0.05%～0.4%不等。小切口超声乳化术的发生率大大低于大切口的囊内或囊外手术。1．临床表现暴发性脉络膜上腔出血多发生在术中，也可以发生在术后。早期体征主要为眼压突然升高，虹膜前移，前房变浅，红光反射减弱，晶状体和玻璃体上涌，切口立即裂开，内容物流出眼外。严重者，随着晶状体和玻璃体脱出切口外，随之可见视网膜和脉络膜也一起涌向切口，并伴有红色血液。上述体征的发生可有快慢，同时病人往往会感到突然眼痛或伴烦躁不安。随着眼内压的升高，病人还可出现恶心、呕吐。2．相关因素开放性手术如白内障、青光眼手术及穿透性角膜移植等，当切口打开后，眼内压突然下降是最主要的诱因。此时眼内血压和眼内压之比发生大幅度变化，致使血管壁内外压差增大，原有的脉络膜血管硬化、血管壁变性、坏死灶会突然爆裂出血，最常见于睫状后长或后短动脉。术中咳嗽、精神紧张、恶心、呕吐、屏气也是影响因素。其他相关因素有：高血压动脉硬化、糖尿病、血液病、术前高眼压、高度近视、术中后囊膜破裂伴玻璃体涌出、对侧眼术中眼内出血史、反复眼内手术史以及高龄患者。3．预防由于暴发性脉络膜上腔出血一旦发生则凶多吉少，故预防措施十分重要。一般认为以下情况应引起注意：(1)有眼内出血倾向者，术前不应使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药，尽可能采用超声乳化手术方式，切口尽可能采用透明角膜切口。(2)高血压和糖尿病患者，血压和血糖应控制在手术要求的水平以下。(3)高血压同时伴有心动过速的病人应进行心电监护，请麻醉师在术中尽可能降低心率和血压。(4)尽可能在正常或较低眼压的情况下打开眼球。(5)高度近视和多次眼内手术者，应引起足够重视。(6)常备7-0进口缝线，必要时可迅速达到关闭切口的目的。4．处理处理暴发性脉络膜上腔出血最关键的是要尽早注意到这种并发症的早期表现，如眼内压突然升高，前房变浅，眼内红光反射变暗等。一旦疑有此并发症发生，应采取果断措施，用7-0或更粗的线立即闭合切口。切口关闭后的高眼压有助于止血。嵌于切口处的组织应尽可能复位。前房可用气泡或粘弹剂恢复。一般轻型或逐步进展的病例往往可得到控制，部分病例可延期手术。重症病例，关闭切口后眼压持续上升，前房无法恢复，则酌情引流脉络膜上腔积血。方法是在颞下象限距角膜缘8～lOmm处切开巩膜，如果部位准确，即可见红色液体从切口流出。如果未见血液流出，可缝合切口后选择其他位置，再在前房内注气或粘弹剂，促进视网膜合脉络膜复位，并起到压迫止血的作用。如遇眼内容物大量脱出，甚至包括视网膜脱出，也不要放弃关闭切口。现代的后段玻璃体视网膜手术的长足进步，可能会出现意想不到的奇迹，不仅能保住眼球，或许还能恢复一些视功能。全身应用止血剂、高渗剂、降血压药物和镇静剂均有帮助。术后抗生索和激素的应用同所有其他内眼手术。（三）脉络膜上腔出血或漏出脉络膜漏出可伴或不伴脉络膜上腔出血，多发生予术中。脉络膜血管的漏出可以是脉络膜上腔出血的先兆。脉络膜血管的漏出最终嵌塞了分布于脉络膜的血管，引起血管破裂，导致脉络膜上腔出血，多源于脉络膜静脉。也有脉络膜血管自发性破裂的，多见于具有潜在的全身血管性疾病的患者。典型的临床表现为虹膜核玻璃体向前隆起，常伴有眼底红光反射的改变。临床上单纯脉络膜漏出往往难以与脉络膜上腔出血相鉴别。治疗包括迅速关闭切口。若能看见积血隆起的部位，用刀片在锯齿缘后作该象限的巩膜切开引流，同时提高眼内压以止血和驱出积血。若