盛晓阳—胃肠道不适婴儿的护理与喂养

胃肠道不适婴儿的护理与喂养指导GastrointestinalProblemSolver胃肠道不适溢奶胀气哭闹大便干结排便困难稀便婴儿期常见的胃肠道不适婴儿胃肠道不适：中国vs全球3来自Nielsen的全球消费者的调研数据，39%的中国婴儿有胃肠道不适现象*39%66%中国全球哭闹（含肠绞痛）腹泻奶癣便秘胀气29%14%9%22%29%溢奶39%*数据来源：Nielsen一项涉及到全球5000名婴儿的调查显示，39%的婴儿曾出现过1种或多种消化不好的表现，包括胀气、腹泻、便秘、奶癣等IaconoG,etal.DigLiverDis,2005,37,432-438常见胃肠道不适症状0-6月婴儿发生率溢奶23.1%过度哭闹/肠绞痛20.5%便秘17.6%呕吐6%腹泻4.1%总体胃肠道不适54.9%其中，61.1%的婴儿有1种症状；26.3%的婴儿有2种症状；3%的婴儿有4种症状，0.8%的婴有5种症状。出生后-6个月是胃肠道不适高发期1.Miller-LoncarM,etal.ArchDisChild,2004,89,908-9122.NetaNevo,LisaRubin.JPGN2007;45:234-239(5)胃肠道不适对婴儿的近期影响•影响婴儿的近期健康–喂养问题/喂养困难–喂养行为•47%的婴儿，出生六个月时至少已更换过一次婴儿配方奶粉–32%转换两次及以上•67%转其他品牌的牛奶配方奶•第一次转奶发生在出生后（3.0±1.7）个月，第二次转奶发生在出生后（3.5±0.8）个月1.ParttyA,etal.JAMAPediatr,2013,167(10),9772.RautavaP,etal.Pediatrics,1995,96,43-473.BrownM,etal.JPaediatrChildHealth,2009,45,254-262并不是小问题！胃肠道不适对婴儿的远期影响•影响婴儿的远期生活质量–儿童期功能性消化道症状•随访到13岁，20.3%发生儿童期功能性消化道症状–影响行为发育——肠绞痛•3岁后：攻击性行为，易怒，入睡困难等问题•学龄期：心理健康问题和疾病•影响家庭关系和家长情绪•父母承受压力和沮丧情绪1–婴儿期反复哭闹/有睡眠问题,会影响24个月时的EPDS（爱丁堡产后抑郁量表）和PSI（父母压力指数）分数21.KurthE,etal.Midwifery,2011,27,187-1942.WakeM,etal.Pediatrics,2006,117,836-842伴侣和家人的支持妈妈的需求：休息和照顾宝宝宝宝的需求：得到照顾平复哭闹恢复精力满足更加疲惫伴侣和家人的支持妈妈的需求：休息和照顾宝宝宝宝的需求：得到照顾哭闹加剧满足摇晃婴儿造成伤害产后抑郁不仅仅是医学问题，也是社会心理学问题婴儿胃肠道不适对家庭的影响肠道健康是整体健康的基础•肠道健康的定义–有效地消化和吸收食物–良好的“肠道屏障”–正常稳定的肠道菌群–有效平衡的免疫状态–整体的健康CarolineThum,etal.CanNutritionalModulationofMaternalIntestinalMicrobiotaInfluencetheDevelopmentoftheInfantGastrointestinalTract?J.Nutr.142:1921–1928,2012婴儿胃肠道不适Rasquin-WeberA,etal.Gut1999;45(SupplII):II60–II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素婴儿胃肠道不适Rasquin-WeberA,etal.Gut1999;45(SupplII):II60–II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素儿科学（第七版），沈晓明，P231妈妈的肠胃胃是竖着的贲门紧酶活性高胃容量大幽门松宝宝的稚嫩肠胃胃横着长贲门松胃容量小酶活性低幽门紧年龄新生儿1-3个月1岁胃的容量/mL30-6090-150250-300对应形象物乒乓球橘子成人拳头婴儿期胃的生理特点•胃动力较差，胃排空速度较慢ChenJD,etal.AmJPhysiol.1997May;272(5Pt1):G1022-7婴儿期胃的生理特点婴儿期肠道的生理特点•肠道总长度短，小肠绒毛短，吸收面积小，消化吸收不完全•小肠细胞连接不紧密，通透性高，大分子蛋白易透过引发过敏•肠道菌群不稳定，容易受到外界侵袭儿科学（第七版），沈晓明，P231肠道绒毛巨噬细胞分泌型IgAT细胞B细胞肌肉壁沈晓明等，儿科学（第七版），P51,232婴儿期各种消化酶的活性低婴儿胃肠道不适Rasquin-WeberA,etal.Gut1999;45(SupplII):II60–II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素喂养方式不当•过度喂养、强迫喂养–咽下食物量越大，胃排空时间越久，胃内压越高，易导致胃食管反流•喂养姿势不佳–易导致呛奶、溢奶/吐奶•奶瓶、奶嘴消毒不严–易导致胃肠道感染•…….16婴儿胃肠道不适Rasquin-WeberA,etal.Gut1999;45(SupplII):II60–II68引起婴儿期胃肠道不适的相关因素母乳是婴儿最好的食物•母乳的胃排空速度是配方奶的2倍–配方奶更容易停留在宝宝胃中•母乳更易消化吸收–2-棕榈酸–低聚糖消化道不适症状蛋白质乳糖脂类配方奶婴儿胃肠道不适与三大关键营养素母乳蛋白与牛乳蛋白的比较•母乳总蛋白质含量低•乳清蛋白含量高•蛋白分子量小•富含乳铁蛋白、免疫球蛋白等乳清蛋白•α-乳清蛋白是最重要的乳清蛋白–提供必需氨基酸•色氨酸、精氨酸–抗微生物活性–增强免疫功能–益生元作用–增加微量元素吸收LienELetal,AmJClinNutr2003;77(suppl):1555S-8S母乳乳清蛋白的蛋白组学特征•母乳乳清蛋白已有115种牛奶蛋白水解VandenplasY,etal.JPGN,2013,57(3):389-393溢奶缓解有效率P＜0.0001N=115N=11471.9%83.5%0%20%40%60%80%100%非水解蛋白配方部分水解蛋白配方部分水解乳清蛋白可缓解溢奶母乳中的碳水化合物生产后时间（天·）•配方奶中的乳糖不易被消化–乳糖消化不良，引起嗳气、吐奶、腹胀、腹泻等BahnaSL，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol2002;89(Suppl):56-60.配方奶中的乳糖JohnB.Lasekan.ClinicalPediatrics2011;50:330-337（21）降低乳糖可能减轻婴儿胃肠道不适母乳寡糖与益生元母乳寡糖的作用•促进有益菌生长•抗粘附•修饰糖基10.0013.0Estudio,año,poblaciónRR(95%CI)RR(95%CI)Peso(%)BenXiaoMing,2004Zieggler,2007Decsi,2005MoroG,2006Costalos,20080.81(0.62,0.88)0.64(0.44,0.82)0.46(0.31,0.63)0.89(0.41,1.24)0.39(0.08,0.42)0.46(0.30,0.62)100.0048.8010.898.7510.1624.40100.00异质性X2=3.9,p0.22Zrr-1=5.4,p0.001Gutiérrez-Castrellón;Mayorga-BuitronJL.CentroCochraneMéxico2011益生元减少婴儿期胃肠道不适母乳中的脂肪配方奶的棕榈油与母乳不同***LucasA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,1997;Nov;77(3):F178-840102030405060708090100FA的吸收钙的吸收FA皂的排泄百分比棕榈油(74%)棕榈油(28%)棕榈油(8.4%)钙皂的排泄脂肪酸的吸收棕榈油妨碍脂肪和钙吸收AlarconPAetal.Nutrition.2002Jun;18(6):484-9p＜0.001p＜0.001大便性状大便频率棕榈油与婴儿大便频率和性状•在17个国家进行的前瞻性试验，纳入6999例婴儿OPO或不加棕榈油可改善便秘•采用OPO/不添加棕榈油–软化粪便–优化钙和脂肪吸收•OPO–对骨密度的影响可延续到10岁–减少哭闹时间出生早期肠道菌群不成熟•影响婴儿肠道菌群的因素–分娩方式–饮食–环境–抗生素应用–出生胎龄–疾病–生活方式母乳喂养01020304050607080901000510152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms配方奶喂养0510152025Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organismsBifidobacteriaE.coliBacteroidesHarmsenHetal.JPedGastroenterolNutr2000,30:61-67母乳/配方奶喂养婴儿肠道菌群不同LGG治疗急性腹泻•随机对照研究，571名，3-36月急性腹泻患儿CananiRB,etal.BMJonlinefirstBB-12长期使用与婴幼儿健康•前瞻性、双盲、随机、对照研究–118名，3月~24月婴幼儿，随访一年•高含量组：含BB-12+嗜热链球菌1×107cfu，39名•低含量组：含BB-12+嗜热链球菌1×106cfu，39名•对照组：普通配方奶，40名HN019治疗便秘•汇集13项研究的Meta分析证实–益生菌减少肠转运时间–HN019最有效怎样应对胃肠道不适的宝宝？区别对待“正常”和“非正常”情况婴儿胃肠道不适的处理原则•加强观察，定期随访–及时发现危险信号•护理指导–正确的婴儿护理，包括喂养方式和日常护理•喂养指导及饮食干预–提倡纯母乳喂养，必要时，指导正确选择配方奶•即使有危险信号，也以纯母乳喂养为首选–适时合理添加辅食及时发现危险信号•症状严重且持续–经护理和喂养改善后，症状仍存在，甚至持续加重•多种症状同时出现，或有其他伴发症状–腹泻合并湿疹，溢奶合并湿疹时，高度怀疑牛奶蛋白过敏•生长不良–当婴儿体重、生长持续增长不良时，需要考虑病理因素•出生0-3个月，每个月体重增长1.0kg，身长增长4cm•出生4-6个月，每个月体重增长0.5kg，身长增长2cm•出生7-12个月，每个月体重增长0.25kg，身长增长1cm胃肠道不适溢奶胀气哭闹大便干结排便困难稀便婴儿期常见的胃肠道不适概况•溢奶：婴儿每天溢奶≥2次，且已持续≥2周•溢奶是婴儿期最常见的胃肠道不适症状–一般是正常的生理现象•高发期在出生后2-4个月，随着月龄增长会明显减少•与食物摄入量有关–咽下的食物量越大，胃排空的时间越久，胃内压力越高，则下食道括约肌发生一过性自发松弛的频率就越高•与胃食管反流有关概况•胃食管反流（GER）–胃内容物反流到食管，甚至口咽部–功能性胃食管反流•常见6个月以下婴儿，以溢乳为主，多发生在餐后•不影响生长，随月龄增长而逐渐减轻，通常不需要治疗–胃食管反流病（GERD）•反流引起的一系列食管内、外症状和/或并发症的症候群•1岁以后持续反流需谨慎排除危险信号•长期吐奶、体重增长不良，须排除–牛奶蛋白过敏–食管梗阻–幽门狭窄•急性严重吐奶须排除–急性胃肠炎处理建议（护理指导）•安抚家长情绪•改进喂养方式–喂奶时抬起婴儿上半身，斜抱、半坐位、坐位–喂完拍背，竖抱30分钟，每喂3~5分钟就可以竖抱拍背–一次喂奶不超过20分钟，少量多次喂养–适量喂养，提供适宜的奶量•注重日常护理–可以将小床床头抬高约30º–喂奶后减少体位变化处理建议（喂养指导及饮食干预）•提倡纯母乳喂养–按需喂养，顺应喂养，避免过度、过频喂养•不能纯母乳喂养时–推荐选用，部分水解乳清蛋白配方，加速胃排空–不推荐人工增稠配方奶，有热量过高和加重症状的风险•尽量减少不必要的补充剂–如必须补充钙、铁、锌等营养补充剂，随餐口服•空腹补充增加胃肠道刺激，易致呕吐处理建议（喂养指导及饮食干预）•适时合理添加辅食–在4-6个月之间，稍早添