直肠癌前切除术后并发吻合口瘘的预防与护理_李岩

直肠癌前切除术后并发吻合口瘘的预防与护理新乡医学院第一附属医院普外二科李岩王国英杨晓明453100【摘要】目的:探讨减少直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生及促进吻合口瘘愈合的护理策略。方法:对2006年1月至2011年10月实施的直肠癌前切除术患者采用综合护理方法：手术前进行充分的肠道准备、营养补充和预防感染，术后保持胃肠减压管和骶前引流管的通畅、放置肛门排气管和适当扩肛以减轻吻合口的张力、充分的营养支持和温馨的心理护理,并将实施该方法以来的护理效果与实施前的相同病例进行比较。结果:我院自2006年1月开始严格对实施直肠癌前切除术的患者进行综合护理方法以来，在2006年1月至2011年10月的5年间共做直肠癌前切除术286例，仅发生吻合口瘘16例,与A组比较，吻合口瘘的发生率显著降低，患者满意度大大提高，吻合口瘘愈合时间显著降低，医疗纠纷明显减少。结论:对实施直肠癌前切除术的患者进行综合护理方法，能够有效的降低吻合口瘘的发生率和提高吻合口瘘的治愈率。【关键词】直肠癌前切除术，吻合口瘘，预防和护理PreventingandNursingAnastomosisFistulaafterDixonOperation【Abstract】ObjectiveToexploreascientificnursingmethodtoreducetheriskofanastomosisfistulaandimprovethecureofanastomosisfistulaafterDixonoperation.MethodsApplysynthesizednursingmethodsforthepatientswhohadDixonoperationfromJan,2003toOct,2008:Havingadequatebowelpreparation,nutritionalsupplementsandinfectionpreventionbeforeoperation,keepingthegastrointestinaldecompressiontubeandpresacraldrainagetubeunobstructed,placinganarcho-exhausterandfairlybroadeningthearchostoreducethetensiononstoma,withadequatenutritionalsupportandwarmthmentalnursingbeforeDixonoperation.Comparethescientificnursingeffortswiththesamecasewithoutusingit.ResultsSincethestrictlyimplementofthescientificnursinganastomosisfistulaafterDixonoperation,among286DixonoperationcasesinourhospitalfromJan,2003,16wascomplicatedwithanastomosisfistula,whichwassignificantlyreducedcomparingwithgroupA.Itgreatlyimprovedthepatients’satisfaction,reducedthecuretimeofanastomosisfistula,andcutdownmedicaltangles.ConclusionSynthesizednursingmethodsforthepatientsafterDixonoperationcanreducetheincidencerateandimprovethecurerateofanastomosisfistulaefficiently.【Keywords】Dixonoperation,anastomosisfistula,nursingpurpose直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,居消化道癌症发病率的第二位，国内低位直肠癌占整个直肠癌发病比例约65%~75%[1]随着消化道吻合器的广泛应用,使许多低位直肠癌患者可行直肠癌前切除术而保肛,明显提高生活质量。但其术后吻合口瘘是最严重的并发症之一,若处理不当,可危及生命。针对以往对直肠癌前切除术后吻合口瘘护理质量不高，患者满意度差，医疗纠纷发生率高的问题，我科对2006年1月至2011年10月实施直肠癌前切除术的患者,在护理上严格应用综合护理对策,,极大地提高了护理质量。现将我院施行的综合护理方法分析如下。1、临床资料和方法1．1一般资料1998年1月至2005年12月直肠癌前切除术286例（设为A组）,男1361例,女150例,年龄32~77岁,平均53.6岁。癌肿距肛门长度为5~10cm,术后3天内发生吻合口瘘6例,4~7天发生吻合口瘘21例；2006年1月至2011年10月直肠癌前切除术286例（设为B组）,男131例,女155例,年龄20~81岁,平均50.8岁。癌肿距肛门长度为5~10cm,术后3天内发生吻合口瘘4例,4~7天发生吻合口瘘12例。两组均行直肠癌前切除术(dixon术)，采用无锡博康公司生产的吻合器和荷包缝合器或弧形切割闭合器行保肛手术[2]。骶前放置橡胶引流管,经腹膜外路引出。1.2综合护理方法1.2.1手术前肠道准备严格按照医嘱做肠道准备,手术前3天督促患者切实口服甲硝唑片和庆大霉素片针剂。对无肠道梗阻的患者,手术前1天下午口服20%甘露醇250ml兑生理盐水1000ml,手术前晚行排便灌肠，术晨行清洁灌肠,直到排出物呈清水样,肠道准备结束。1.2.2预防感染于手术前30分钟-1小时，或麻醉开始时常规应用广谱抗生素预防感染。1.2.3营养补充对患者营养状态进行评估,对营养不良患者根据其严重程度不同,可以选择行肠内和肠外营养[3]，对有低蛋白血症患者,要补充白蛋白,直至升高到正常范围,有贫血者,要通过输血,使血红蛋白提高到10080g/l以上，要纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。充分改善患者的营养状态，达到个体的最佳手术状态。术后在肛门排气后1~2天开始进流质饮食,后慢慢向半流质、软食过渡，对发生吻合口瘘的患者，原则是采取全胃肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)支持治疗，但对于漏口小，引流管通畅，全身状况好的患者，可以结合应用肠内营养，情况允许时，可以完全应用肠内营养，进食无渣高营养饮食。1.2.4心理护理根据患者不同性别、职业、年龄及治疗的不同阶段,制定周密详尽的个性化护理方案,针对性地做好心理护理,建立良好的护患关系。1.2.5保持有效骶前引流术后妥善固定引流管,防止压迫、扭曲、脱落,尤其在患者翻身、坐起时要注意保护引流管。每班仔细交接班,自引流管根部不留间隙的从上至下进行反复挤压,使之形成一定的负压,直至引流液完全引流至袋内，流管根一般于术后9~11天拔管除[4]。.若引流液颜色浑浊,带有粪渣或引流袋内气体充盈则考虑吻合口瘘的发生。1.2.6骶前引流管冲洗的护理若发生吻合口瘘，每日用生理盐水100ml+庆大霉素8万U或0.4%甲硝唑注射液100ml进行引流管冲洗。冲洗方法为每次用注射器抽取上述冲洗液10ml反复冲洗,最后一次冲洗液保留接无菌引流袋。冲洗时需注意冲洗量及速度要适宜,不能过多过快,并密切观察患者的情况。1.2.7引流管周围皮肤的护理若发生吻合口瘘，用生理盐水清洗引流管周围皮肤并外用氧化锌软膏保护。1.2.8保持胃肠减压管的通畅当胃肠减压器内无胃液流出时,检查胃管是否有漏气、堵塞、扭曲、折叠等，直到肛门排气后1~2天才拔除。1.2.9减轻吻合口的张力在手术中常规放置肛管,24h后拔除;从手术后第2天开始每日扩肛2~3次,以便排出肠内容物，减少吻合口的张力;指导患者在术后7天内避免剧烈增加腹部压力的动作,以防止增加吻合口的张力。1.3统计方法计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，在SPSS11.5软件包上统计。2、结果B组的286例直肠癌前切除术患者，术后3天内发生吻合口瘘4例,4~7天发2生吻合口瘘12例，共发生吻合口瘘16例,发生率为5.6%,15例采取保守治疗,瘘口自行愈合，吻合口愈合时间11~78天,平均32.2天，1例行横结肠造瘘术，全组无因吻合口瘘而死亡者，也没有因吻合口瘘而发生医疗纠纷者。B组对行直肠癌前切除术的患者，进行精心的综合护理，与A组比较，吻合口瘘的发生率显著降低，患者满意度（包括所有行直肠癌前切除术的患者）大大提高，吻合口瘘愈合时间显著降低，医疗纠纷明显减少，见下表。表护理效果的比较分组例数吻合口瘘（例数）患者满意度(％)医疗纠纷吻合口瘘愈合时间A组2862766.8540±4.1B组2861695.1032.2±3.4注：B组与A组比较，吻合口瘘的发生率显著降低（p0.05），患者满意度大大提高（p0.05），吻合口瘘愈合时间显著降低（p0.05），医疗纠纷明显减少（p0.05）。3、讨论直肠癌前切除术后吻合口瘘是外科一种严重并发症,会造成患者严重的身心痛苦和经济负担。吻合口瘘发生的原因一般有:术前肠道准备不彻底;术中吻合前没有充分扩肛;吻合端血液供应不良致吻合端缺血坏死或愈合不良;术后吻合口有张力,渗液多,引流不畅;全身营养状况差及盆腔感染等[5]。因此在术前和术后对患者进行综合的科学护理对于减少吻合口瘘的发生，促进吻合口瘘的早期愈合，减少医疗纠纷的发生具有重要意义。我院自2006年1月开始严格对实施直肠癌前切除术的患者进行综合护理方法，作充分的术前肠道准备,密切观察病情变化,保持各引流管通畅,科学的营养支持,预防感染和进行温馨的心理护理，5年的实践证明，这一方法能够使吻合口瘘的发生率显著降低，患者满意度大大提高，吻合口瘘愈合时间显著降低，医疗纠纷明显减少。我们始终注意保持胃肠减压管的通畅，因为有效的胃肠减压能够吸出胃肠道的积液、积气,减轻腹胀,降低胃肠道内的压力,减轻吻合口的张力,有利于吻合口的愈合。大量研究证明吻合口瘘发生与患者的营养状况密切相关，因此术前和术后的科学的营养对减少吻合口瘘的发生，促进吻合口瘘的早期愈合具有重要意义，而术前充分的术前肠道准备,术后保持骶前引流通畅和进行正确的骶前引流管冲洗方法，能够有效的减少盆底的感染，从而减少吻合口瘘的发生，促进吻合口瘘的早期愈合。吻合口瘘一般发生在术后7-9天，因此在这7-9天内，应严密的观察引流管内引流物的颜色，内容物内有无粪渣，气体等，一旦发现内容物内有粪渣，气体，就说明有吻合口瘘发生，此时就需及时的采取措施以促进吻合口瘘的及早愈合，需要注意的是，引流管内的内容物内没有粪渣，气体，不等于没有吻合口瘘的发生，在观察引流管内引流物的时候，同时需要询问患者有无腹痛并仔细查体，看患者腹部有无压痛，反跳痛及肌紧张，如果患者有腹痛并有压痛，反跳痛及肌紧张的体征，则说明患者有吻合口瘘发生的可能，观察患者的体温也是很重要的，如何患者出现发热，就要警惕吻合口瘘的发生。一旦发生吻合口瘘，骶前引流管的有效通畅引流就显得非常重要，要妥善固定引流管,防止压迫、扭曲、脱落,尤其在患者翻身、坐起时要注意保护引流管，每班仔细交接班,自引流管根部不留间隙的从上至下进行反复挤压,使之形成一定的负压,直至引流液完全引流至袋内。若发生了吻合口瘘，每日用生理盐水100ml加庆大霉素8万U或0.4%甲硝唑注射液100ml进行引流3管冲洗，以减少盆底的感染，从而促进吻合口瘘的愈合。对患者进行人性化的关怀是很重要的，因为吻合口瘘的发生对患者会造成严重的心理应激,出现自卑、恐惧和绝望等心理,这些负性情绪会影响患者的身心健康。我们的责任组护士对患者进行无微不至的体贴关心,耐心倾听患者的倾诉诉,尽量满足其需要，做到多巡视、多交流,多作解释工作,护士长与责任护士组长反复对患者进行心理疏导,尽量使患者能够坦然的面对现实，积极的配合治疗。综上所述，在术前和术后对患者进行综合的科学护理对于减少吻合口瘘的发生，促进吻合口瘘的早期愈