直肠癌放疗

卫生部2010年颁发的结直肠癌诊疗规范（2010年版）放疗相关内容：（国内的诊疗规范后无更新放疗部分）（一）直肠癌放射治疗适应证。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对II～III期直肠癌（有关国内外文献指出能使复发率从35-50%下降至10-20%左右）；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。（1）术后病理分期为t2；（2）肿瘤最大径大于4cm；（3）肿瘤占肠周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神经侵犯或脉管瘤栓；（6）切缘阳性或肿瘤距切缘3mm。2．临床诊断为II/III期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3．根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（t4），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。5．局部区域复发的直肠癌，首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。6．IV期直肠癌：对于初治IV期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。7．复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐行术前同步放化疗，并争取手术切除。（二）放射治疗技术。1.靶区定义。必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。（2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。（3）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。（4）盆腔复发病灶的放疗。另：2014年NCCN结直肠癌指南中对放疗区域的描述（美国）：放疗的多野照射区域应包括肿瘤或瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结和髂内淋巴结。累及前壁的T4直肠癌还应包括髂外淋巴结，而侵犯远端肛管的直肠癌还需包括腹股沟淋巴结。）①既往无放疗病史，建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区）照射和肿瘤局部加量放疗。②既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。2.照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。（1）推荐ct模拟定位，如无ct模拟定位，必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位，充盈膀胱。（2）必须三野及以上的多野照射。（3）如果调强放疗，必须进行计划验证。（4）局部加量可采用术中放疗或外照射技术。（5）放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。3.照射剂量。无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点的剂量定义模式。（1）原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐总量45-50.4gy，每次1.8-2.0gy，共25或28次（如25次可每日1次，每周5次，连续5周），3-4个照射野。（具体多少极量或者致死量之类的没有查到，超过上述剂量增大的并发症的发生率和严重程度，低于上述剂量有效程度不确定。）（2）有肿瘤和/或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射总量10-20gy。（三）同步放化疗的化疗方案和顺序。1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-fu或5-fu类似物为基础方案。2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。ⅱ～ⅲ期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。并发症：局部性损伤和全身性损伤。局部损伤有放射性皮炎、放射性肠炎、放射性膀胱炎、放射性骨炎等；全身损伤有消化系统反应和骨髓抑制。局部损伤：放射性肠炎：在放射中后期，患者可感到腹部不适，进食或饮水后加重，严重时可出现肠梗阻。这是由于肠道在放射线损伤下，出现黏膜充血、水肿所致；软组织纤维化：在放射后期出现，常表现为局部组织变硬，失去正常组织的弹性；放射性皮炎：放射初期可见皮肤发红，发痒，类似日晒性皮炎改变；放射中期皮肤色素沉着，变厚粗糙，毛孔粗黑；放射后期在皮肤皱褶、腹股沟区可出现湿性脱皮，局部皮肤浮肿，严重时出现水疱，继而破溃、糜烂，甚至溃疡；全身不良反应：消化道反应：放疗初期患者常出现口干、大便干燥；在放疗中、后期，患者可发生食欲减退、恶心、呕吐；骨髓抑制：多发生在放疗后期，表现为全身乏力，血液学检查发现白细胞总数下降。对症方法：1、局部皮肤放射性损伤：（1）1%氢化考的松软膏外用（2）保持皮肤干燥（3）穿宽松、柔软的内衣裤（4）减少局部皮肤的摩擦2、放射性直肠炎的处理和预防（1）进低纤维饮食（2）直肠炎合剂灌肠1-2次/天，主要药物有庆大霉素、地塞米松、地卡因和生理盐水