眼科临床诊疗指南(2014修订版)

岚山区人民医院眼科临床诊疗指南一、睑内翻【概述】睑内翻指眼睑特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。睑内翻分为三类：1.先天性睑内翻多见于婴幼儿，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，可引起下睑内翻。2，痉挛性睑内翻多发生于下睑，常见于老年人，是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制眼睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少、眼睑后面缺少足够的支撑所致。3，瘢痕性睑内翻上、下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。最主要是由沙眼引起。此外，结膜烧伤、结膜天疱疮等病之后也可发生。【临床表现】1.先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。1患眼有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。2睑板特别是睑缘部睑板向眼球方向卷曲。3倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。如继发感染，可发展为角膜溃疡。4，如长期不愈，角膜可发生新生血管，并失去透明性，导致视力障碍。【诊断要点】根据眼睑改变和倒睫可以诊断。【治疗方案及原则】1.先天性睑内翻随年龄增长可自行消失，不必急于手术。如果患儿已5〜6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜导致流泪增多时，可考虑行穹隆部-眼睑皮肤穿线术治疗。2，痉挛性睑内翻可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。如有结膜炎症，应加以控制。3，瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。4术前术后应用左氧氟沙星眼药水点眼，术后应用头孢呋辛钠0.75静滴QD*5天，5天拆线。二、慢性泪囊炎【概述】慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液潴留于泪囊内，伴发细繭感染所致。常见的致病菌为肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。多见于中老年女性。其发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关。【临床表现】1.泪溢，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。2，挤压泪囊区有分泌物溢出，该区可有局部肿胀、轻度压痛或无明显压痛；汨小管阻塞者有时可扪及囊性肿物，即黏液性囊肿。冲洗泪道不通畅，并有黏液或脓性分泌物反流。可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。【诊断要点】根据病史及临床表现可以明确诊断。【治疗方案及原则】1.眼部滴用抗生素滴眼液，每日4〜6次。滴药前应先挤出分泌物。1可用生理盐水加抗生素滴眼液冲洗泪道，每周1〜2次。2，在上述治疗的基础上，待泪囊冲洗干净后可用泪道探针试行探通鼻泪管。3，上述治疗无效时可行手术治疗，常采用泪囊鼻腔吻合术，若患者髙龄或有泪囊鼻腔吻合术的禁忌证时，可改行单纯泪囊摘除术。4.术后左氧氟沙星眼药水点眼，应用头孢呋辛钠0.75静滴QD*5天，5天拆线冲泪道。三、翼状胬肉【概述】翼状胬肉为常见的多发眼病。一般认为本病是在外界刺激作用下，球结膜及结膜下组织发生纤维血管增生所导致的慢性炎症与变性性病变。患者多为成年人，可单眼或双眼发病，增生組织可向角膜透明区发展。【临床表现】1.多无自觉症状或仅有轻度不适。活动期或较肥厚的翼状胬肉患者可有眼部异物感。2．当侵及角膜透明区时视力下降，严重时可影响眼球的转动。3．翼状胬肉多发生于鼻侧球结膜，少数可在颞侧。呈三角形增生的血管纤维膜，头部指向角膜。【诊断要点】根据临床表现即可诊断。【治疗方案及原则】1.刺激症状严重、体部增生明显及头部侵及透明角膜的翼状胬肉，应该切除。2.术后应用左氧氟沙星眼药水和妥布霉素地塞米松眼药水滴眼q2h双氯芬酸钠止疼。四、细菌性角膜炎【概述】细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，角膜外伤史、慢性泪囊炎是常见的重要致病因素。【临床表现】1.起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。2.患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。患眼睫状或混合性充血，重症者眼睑、球结膜水肿。3.病变早期角膜上出现界限淸楚的上皮缺失，其下有边界模糊、致密的炎性浸润灶，周围组织水肿。4.浸润灶迅速扩大形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不同程度的积脓。【诊断要点】1.细菌性角膜炎起病急，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史、角膜异物剔除史或慢性泪囊炎史。2.根据角膜溃疡的部位、形态、面积大小、受侵犯深度、角结膜脓性分泌物性状、角膜后沉着物及前房反应程度等形态学特征，可初步作出诊断。3，革兰阳性球蔺感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰阴性细菌感染者，角膜病灶呈液化样坏死，溶解变薄。4，药物治疗前刮取浸润灶坏死组织涂片染色找到细菌，结合临床特征可作出初步诊断。真正的病原学诊断需要细菌培养结果，细菌药物敏感试验有助于指导筛选敏感的抗菌药物进行治疗。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预防和减少并发症。2.争取在抗菌药物治疗前送细菌培养和药敏试验。3．对于未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗菌药物治疗，如妥布霉素、左氧氣沙星、等眼药水频滴患眼(10〜30分钟滴眼1次〉，夜间使用抗菌药物眼膏。如为绿脓杆菌感染，则滴眼次数要更频繁，为提高房水中的药物浓度，必要时可选用广谱抗菌药物结膜下注射或全身应用。五、病毒性角膜炎(一）单纯疱疹病毒性角膜炎【概述】单纯疱疹病毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒引起的角膜感染，其发病率和致盲率均占角膜病首位。【临床表现】1患眼有刺激症状及视力障碍。2角膜病变可表现为树枝状、地图状溃疡灶，或盘状基质炎病灶。3前房一般无渗出物，重症病例可出现灰白色稀淡积脓。4角膜病灶区知觉减退。如无合并细菌感染，溃疡面一般较洁净而无分泌物粘附。5反复发作的病例，常有新、旧病灶并存。旧病灶呈不同程度的瘢痕性浑浊，常有新生血管。新病灶可为浸润灶，亦可与溃疡灶并存。【诊断要点】1.有复发感染病史，可有感冒发热、过劳、饮酒等诱因。2．根据临床症状和体征可以做出诊断。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为抑制病毒复制，防止复发，减少瘢痕形成。2.抗病毒药物治疗选用阿昔洛韦静滴，白天频滴利巴韦林眼药水，1〜2小时滴眼1次，睡时涂抗病毒眼膏。必要时行结膜治疗，非溃疡性盘状角膜炎病例，应联合滴用糖皮质激素类眼药水。如出现单纯疱疹病毒性角膜葡萄膜炎时，应适当使用散瞳剂。3．注意防治细菌或真菌的合并感染。对可疑者应做细菌学检查，并加用广谱抗生素进行预防性治疗。六、老年性白内障【概述】老年性白内障亦称年龄相关性白内障，病因仍未完全明了。本病分为皮质性、核性和后囊膜下三类，但事实上各类型老年性白内障之间并无严格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主导的实际情况。皮质型老年性白内障最为常见，其次为核性，后囊膜下白内障相对较少见。【临床表现】1.双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。2主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。3皮质性白内障按其发展过程分为4期：(1)初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状浑浊，如瞳孔区晶状体未累及，一般不影响视力。(2)膨胀期：又称未熟期，晶状体浑浊继续加重，急剧肿胀，体积变大。^(3)成熟期：晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体逐渐全部浑浊，虹膜投影消失。患眼视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。〔4〉过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和宥不规则的由色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。【治疗方案及原则】1.目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术或白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术。2.术前滴左氧氟沙星眼水q30分钟/次，术后妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液2h交替进行。七、原发性闭角型青光眼【概述】原发性闭角型青光眼是指在无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。【临床表现】1.多见于40〜50岁以上的中、老年人，女性多见，情绪波动者易发2．患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。3．患眼常为远视眼4．有一定的遗传倾向。双眼可先后发病。【临床表现】根据发病的不同时期，可有不同的临床表现。(1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，屈光度与对侧眼相似。患者可无任何不适。(2）前驱期：出现阵发性视物模糊、虹视、患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反射迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。患眼出现虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜水肿；前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有浑浊，甚至出现絮状渗出物；瞳孔中度散大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有局限性瞳孔缘后粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退，角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部幵放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。（五)慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升髙，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。(^六)绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血，角膜浑浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。【诊断要点】1.临床前期和前驱期患者根据家族史、临床症状、前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼疑似者。2，急性期和缓解期患者根据典形的临床症状和体征、眼压升高、前房角关闭等特征，即可以诊断。3慢性期患者根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。4绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。【治疗方案及原则】.临床前期和前驱期患者应尽快进行手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂，如毛果芸香碱滴眼液缩小瞧孔，防止前房角关闭和急性发作。急性期和缓解期患者(1)急性期时应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能。脱水剂：静脉滴注20^甘露醇，1〜2天，辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。眼部滴用糖皮质激素，有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。(2^)手术治疗：应尽早手术，根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。（3）术后抗生素防感染治疗，妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液2h交替进行。八、前葡萄膜炎【概述】前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，可伴有强直性脊柱炎、牛皮癣、炎症性肠道疾病、结核、病等全身性疾病。【临床表现】1.有眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降等症状，也可无明显临床症状。1急性者往往有尘埃状角膜后沉着物，前房闪辉、房水炎症细胞、前房纤维素性渗出、前房积脓、瞳孔缩小或不规则、虹膜后粘连等。2慢性者通常无睫状充血，但有羊脂状、星形或尘埃状、前房闪辉、房水炎症细胞、虹膜结节、虹膜后粘连等。3可发生并发性白内障或继发性青光眼、角膜带状变性等