硬膜下血肿

硬膜下血肿硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。硬膜下血肿与硬膜外血肿有什么区别?首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织之间的一层坚韧的薄层膜状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的“硬膜外”，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下”，在这两个间隙出血造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。其中硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡，不会直接接触到脑组织，并且因为硬膜的限制，血肿不容易出现扩散，很容易包成一块，在CT或磁共振上面会出现一个凸透镜形状的影子。因为不合并脑其他损伤的话意识比较清楚。而硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很容易向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形状。这种情况下，因为出现很可能就来自于脑组织，所以往往有脑组织明显挫伤。比较容易引起脑水肿等。往往有意识障碍。最明显的一个区别就是血肿的部位不同硬膜是硬脑膜的简称脑组织被三层脑膜所包被第一层称为硬脑膜临床上的硬脑膜由两部分组成第一部分是颅骨内侧面的骨膜第二部分是真正意义上的脑膜这两部分共同组成硬脑膜第二层称为蛛网膜位于第一层硬脑膜与第三层软脑膜之间因类似蜘蛛网而得名在蛛网膜与软脑膜之间存在着一个间隙称为蛛网膜下腔充斥着脑脊液第三层称为软脑膜紧贴于大脑表面质地较柔软广义上的硬膜下血肿范围比较大凡是位于硬脑膜以下的出血形成的血肿均可视为硬膜下血肿包括硬膜到蛛网膜之间的血肿甚至蛛网膜下腔到脑实质之间的血肿也可视为硬膜下血肿甚至脑实质内的血肿也可归为硬膜下血肿但是在临床上往往并不这么叫脑实质内的血肿往往有其他的专业名称总而言之一句话广义上的硬膜下血肿是指位于硬膜以下的所有血肿只是部位不同的血肿可能会有不同的名称而狭义上当血肿位于硬脑膜之上颅骨之内时称为硬膜外血肿而当血肿位于硬膜以内至脑实质之间时称为硬膜下血肿脑实质以内的血肿往往以其他专业名称命名相同的血肿量就严重程度而言硬膜下血肿往往要比硬膜外血肿严重硬膜下血肿多由脑实质或蛛网膜、大脑表面小血管出血形成因此对脑组织以及脑功能的损害更为严重对脑组织和脑功能的损害往往是直接的而硬膜外血肿多由硬膜或颅骨骨膜上的血管出血形成对脑组织和脑功能的损害往往是间接的多是由于血肿压迫而形成的脑组织损害就形态上来说硬膜外血肿多呈椭圆、圆形等较规则的形状而硬膜下血肿形态大多不规则或呈半月、新月形等形状病因急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人额前或枕部着力。小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起。临床表现1.急性硬膜下血肿临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。2.慢性硬膜下血肿病史多不明确，可有轻微外伤史。慢性颅内压增高症状常于伤后1～3个月后出现如头痛、视物模糊、一侧肢体无力等。精神智力症状表现为记忆力减退、智力迟钝、精神失常等。局灶性症状表现为轻偏瘫、失语等。检查1.X线平片检查部分急性硬膜下血肿病人伴有颅骨骨折，慢性硬膜下病人可显示脑回压迹、蝶鞍扩大和骨质吸收。2.头部CT扫描急性硬膜下血肿在脑表面呈新月形或半月形高密度区。而慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度阴影，中线移位、脑室受压。3.头部MRI扫描亚急性或慢性硬膜下血肿MRI的T1和T2均表现为高信号。诊断急性硬膜下血肿根据外伤史、颅高压增高情况、伴有局灶体征，结合头颅CT扫描即可明确诊断。慢性硬膜下血肿多发于老年人及小儿。一般在伤后3周至数月出现慢性颅内压增高症状，多数经头颅CT扫描即可明确。治疗1.急性硬膜下血肿出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度10mm，中线移位5mm的急性硬膜下血肿，可暂行非手术治疗。手术治疗采用骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压术。2.慢性硬膜下血肿首选颅骨钻孔冲洗闭式引流术。对于血肿囊壁肥厚伴钙化须行骨瓣开颅清除血肿术。硬脑膜下血肿课程目标1.了解脑的三层被膜解剖关系、硬膜下血肿的分类；2.了解急性、亚急性、慢性硬膜下血肿的影像特点，以及硬膜下血肿与硬膜外血肿的影象区别；3.熟悉硬膜下血肿的分类、各自特点及区别；4.掌握硬膜下血肿的临床表现、治疗原则、护理要点。概述硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损害，发生率约为5%，占颅内血肿的40%左右。当颅脑损伤导致脑皮质动静脉破裂或桥静脉破裂出血，使血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间或硬脑膜与蛛网膜之间即形成了硬膜下血肿。脑的三层被膜结构关系（Last页）分类1.根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；2.根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。诊断与鉴别诊断1.颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。2.CT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度区（急性）。3.急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。慢性硬膜下血肿有时易与硬膜下积液混淆。硬膜下血肿MRI成像急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下积液CT成像诊断与鉴别诊断急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点临床特点急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿着力点在着力对侧多，同侧少在着力同侧脑挫裂伤重，在对冲部位多轻，在冲击部位多颅骨骨折约半数绝大多数有血肿与骨折的关系约半数在同侧绝大多数在同侧原发性意识障碍多较重多较轻中间清醒较少较多蛛网膜下腔出血范围较广较少，较轻临床表现急性、亚急性硬膜下血肿颅内压增高症状：急性者主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉压增大、体温升高、心率及呼吸缓慢），较早出现小脑蓦切迹疝征象；亚急性者往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化。局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应体征，如偏瘫、失语、癫痫等。也可在观察过程中出现新的体征，或原有体征加重，表明有继发出血。慢性硬膜下血肿：主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、轻偏瘫，偶有癫痫发作。治疗原则手术治疗1.颞肌下减压或去骨瓣减压2.钻孔冲洗引流术3.骨窗或骨瓣开颅术非手术治疗1.脱水2.止血3.护脑4.抗炎5.其它Point：强调：硬膜下引流不能使用负压个案分析黄广汉，男，33岁，已婚，工人，安徽广德县人。因头部外伤后2月余,出现头痛2天,伴呕吐数次于2010年1月16日来我院就诊。当时患者神志清，表情淡漠，反应迟钝。双瞳孔3mm等大等圆，对光反应灵敏，四肢肌力∨级。T37.8℃，P86次/分，R16次/分。BP137/82mmHg。头颅CT示：左额顶部新月形等密度、低密度交错混合影，左侧脑室受压，中线略偏移。针对患者病情，请说说目前的诊断是什么？需要采取的首要措施是什么？患者被诊断为：左额顶部巨大慢性硬膜下血肿。入院后即予术前准备，脱水治疗。于当天下午行左额顶部硬膜下血肿钻孔引流术。术后予止血、护脑、抗炎等对症支持治疗。术后第四天拔除硬膜下引流管，于1月24日出院。