硬膜下血肿护理查房2.

硬膜下血肿护理查房ICU2015.10.23定义出血集聚在硬膜下隙。是常见的颅内血肿之一。可分为急性、亚急性、慢性三种病因与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性、亚急性，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血功能障碍引起。临床表现颅内压升高：青壮年由于血肿压迫,使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿,产生颅内高压症状.老年患者因脑萎缩颅脑间隙相对增大，症状相对较轻。动脉粥样硬化患者，容易出现神经及精神症状。治疗手术治疗：清除血肿，摘除囊壁使受压脑组织复位，促进脑功能恢复。病程介绍患者马给录乃，男，31岁。高空坠落伤至头胸部1h，于2015年10月7日11:44收住ICU。入院时神志清。于当天15点50在全麻加气管插管下行硬膜下血肿清除术。术后给与经气管插管呼吸机辅助呼吸。留置脑引流管一根。10月9日拔除气管插管。10月11日拔除脑引流管。10月12日转入急诊科治疗。五史现病史：患者于入院前1h不慎从4米高处坠落，伤及头部及胸部，以头部着力为主，有即刻昏迷史，醒后感持续头部钝痛，伴头晕、恶心，呕吐数次，为为内容物，呈非喷射状，胸部持续钝痛，无明显胸闷、憋气、呼吸困难及大小便失禁史，无四肢湿冷，无进行性意识障碍，当时未作任何处理，有家人送至我院门诊，门诊行头颅CT检查示：左侧颞部硬膜下血肿、左侧颞骨骨折、颅内积气、蛛网膜下腔出血、右侧颞部硬膜下血肿，左侧顶叶脑挫裂伤，胸部CT示：双侧创伤性湿肺。遂以左侧颞部硬膜下血肿收入我科。五史既往史：既往体键，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史。否认其他外伤及手术史。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病病史。否认食物过敏史。无药物过敏史。否认输血史。预防接种史不详五史个人史：生于青海，久居青海。从事体力劳动。否认去过疫区及疫源接触史，否认牛、羊、犬密切接触史，吸烟10余年，平均一日一包，偶有饮酒，无其他不良嗜好。否认性病及冶游史五史婚育史：已婚五史家族史：父母均健在，否认家族性遗传病及传染病家族史。患者入院首次评估饮食：以米面为主睡眠：佳排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意识：差精神状态：神志清，精神差心理状态：焦虑文化程度：高中对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识皮肤：完整无破损主诉：坠落伤至头胸部，疼痛四肢肌力：正常专科情况T:360CP:91次/分R:21次/分BP:120/80mmHgSPO2:94%神志清楚-恍惚，精神差，略感烦躁不安，问答切题，主动能睁眼，头发分布均匀，左颞顶部肿胀青紫明显，双眉对称，面色及睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，间接对光反射灵敏，左侧外耳道有持续性淡红色血性液流出，鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，胸廓对称，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，胸廓挤压实验阴性，腹平，腹肌无紧张，全腹无压痛，无移动性浊音，骨盆挤压实验阴性，四肢肌力及肌张力正常，神经系统检查，生理反射正常存在，脑膜刺激征阴性。辅助检查头颅CT示：左侧颞部硬膜下血肿、左侧颞骨骨折、颅内积气、蛛网膜下腔出血、右侧颞部硬膜下血肿，左侧顶叶脑挫裂伤，胸部CT示：双侧创伤性湿肺诊断左侧颞部硬膜下血肿左侧颞骨骨折颅内积气蛛网膜下腔出血右侧颞部硬膜下血肿左侧顶叶脑挫裂伤双侧创伤性湿肺鉴别诊断硬膜下血肿硬膜外血肿发生部位硬膜下腔硬膜外腔占颅内血肿比例50-60%25-30%种类急性、亚急性、慢性急性血肿来源脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血骨折损伤脑膜中动脉、骨折损伤静脉窦，板障静脉好发部位广泛覆盖大脑半球表面颞顶区、额顶矢状窦旁CT颅骨内板下出现新月形高密度影、双凸型高密度影颅骨内板下方有双凸型高密度影或梭型边缘秦楚的高密度影临床表现合并严重脑挫裂伤。意识障碍-清醒-意识障碍伴有颅骨骨折护理诊断2015.10.0711:30p1：焦虑恐惧与环境改变担心手术效果有关护理目标:患者两天内焦虑情绪缓解。护理措施：1向患者做好入院宣教，介绍病室环境，管床医生，责任护士使其消除陌生感。2向病人讲解有关疾病的治疗方法和预后，以消除病人疑虑。3经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。4进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔。5给患者听些轻音乐。2015.10.1009:00效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻。护理诊断2015.10.0711:30p2：知识缺乏与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关护理目标：患者及家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗。护理措施：1向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。2告知患者避免情绪激动，用力排便及一些不良刺激。3观察患者心里及进食情况，瞩其放松心情，多食水果蔬菜，禁烟禁酒。4瞩患者术后勿抓挠切口，保持切口敷料清洁干燥。2015.10.1210:00效果评价：患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动配合治疗。护理诊断2015.10.0720:00p3：生活自理缺陷与肢体活动受限及术后绝对卧床有关护理目标：患者术后生活自理，适应目前的生活状态。护理措施：1鼓励病人寻求帮助，以便能及时得到护士帮助。2加强床边护理，及时了解病人需要，帮助其解决问题。2015.10.1009:00效果评价：患者生活部分自理。护理诊断2015.10.0720：00p4：潜在并发症有脑疝形成的危险与血肿压迫脑组织，颅内压增高有关。护理目标：患者生命体征正常，无颅内压增高出现无脑疝的发生。护理措施：1严密监测生命体征，瞳孔意识的变化，Q1h作好记录。2掌握脑疝的前驱症状：头痛，呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况及时通知医师处理，并做好各项准备工作。3床头抬高15-30o，减轻脑水肿，降低颅内压。保持病人大便通畅。4绝对卧床休息，遵医嘱使用脱水剂，观察药物疗效及副作用。5有呕吐时头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。2015.10.1210:00效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝。护理诊断2015.10.0712:00p5：有感染的可能与手术及长期卧床有关护理目标：患者术后无发热，无感染。护理措施：1按时测量患者体温。2保持呼吸道通畅定时翻身拍背。3保持头部引流管通畅，妥善固定，防止折叠，扭曲，逆流。遵循无菌原则进行引流量的统计。4嘱患者勿抓挠切口，护士口腔护理时勿沾湿切口，保持敷料清洁在位，督促医师按时换药，预防伤口感染。5加强营养，进食高蛋白，高热量，高维生素的饮食，以增加抵抗力和组织修复能力。2015.10.1210：00效果评价：患者术后无发热，无感染。护理诊断2015.10.0711：50p6：疼痛与创伤及手术有关护理目标：患者头部疼痛减轻护理措施：1鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给与心理安慰和精神支持。2各项护理操作准确轻柔。3教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐，聊天，缓慢深呼吸。4密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用镇痛剂及镇静剂，并密切观察药物疗效及副作用2015.10.1210：00效果评价：患者主诉头部疼痛感消失护理诊断2015.10.0714:00p7：潜在并发症便秘、导管脱落癫痫、褥疮护理目标：未发生便秘、导管脱落癫痫护理措施：1妥善固定引流管，翻身时避免牵拉、折叠、扭曲，向患者介绍其重要性及危险性。2清淡饮食为宜，多吃新鲜水果，蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄入。3患者连续三日未排便时，给与人工辅助通便。4保持良好的情绪，按时服用抗癫痫药物。5Q2h翻身一次，翻身时要扣背，防止坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口鼻分泌物。2015.10.1210;00效果评价：患者未发生便秘，癫痫，褥疮导管按计划拔除。转科指导1保持病房通风良好，空气新鲜。2清淡饮食为宜，多吃新鲜水果，蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄入。3保证充足睡眠，保持大便通畅。4保持良好的情绪。5绝对卧床期过后，适当运动，保证安全。在身体尚未完全康复前，少去公共场所，防止感染其他疾病。6如突然出现头痛，头晕，恶心，呕吐等症状，及时通知该科室护士。7进行康复训练，协助患者恢复自我护理技能。相关知识链接肌力分级格拉斯评分皮肤压疮评分（Braden）脑脊液漏护理颅内压增高的三主征防止颅内压增高护理脑疝后的急救处理气管插管护理硬膜下引流管护理使用保护性肢体约束带的皮肤评估及护理扣背法呼吸机相关性肺炎的预防及控制脑外科护理常规1加强病情观察：意识，瞳孔，生命体征，头痛，呕吐，视力障碍，肢体活动情况。2卧位：颅压增高和术后清醒患者，取头高位15-30度，昏迷患者平卧头偏向一侧或侧卧。3呼吸道管理：半卧位或侧卧位，Q2h翻身一次，翻身时要扣背，防止坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口鼻分泌物。4五官护理：（1）口腔：昏迷患者每日用双氧水口腔护理4次，（2）脑脊液漏：耳漏，鼻漏禁用棉球或纱布填塞保持鼻腔清洁外耳道用酒精棉签擦拭后用无菌敷料覆盖并及时更换。（3）眼部：眼睑闭合困难者，易发生角膜溃疡，用凡士林纱布护眼。5泌尿系统护理:留置导尿管时严格无菌操作，每日会阴护理四次。每周至少更换尿管及尿袋一次。脑外科护理常规便秘：患者连续三日未排便时，给与人工辅助通便。7防止坠床：意识不清的患者加置床档，酌情使用镇静剂，必要时保护带约束肢体。8精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。9高热，气管切开，癫痫，褥疮按照各自护理常规护理10饮食以高蛋白，高热量，高维生素，低脂肪易消化的食物为宜谢谢大家！