家庭医生签约服务记录表

**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表服务户主：地点：村小组联系电话：服务家庭成员：服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________服务记录：政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助□4、附件粘贴处（巡诊照片或其它资料）服务团队签名：记录人：服务对象签名：时间：年月日